Борис Дуберман

Архангельские хирурги готовы к проведению операций по пересадке печени. Осталось сделать последний шаг, но оказалось, что он самый трудный

В начале сентября в областном центре умерла 28‑летняя девушка. На фоне отравления грибами у неё возникла острая печёночная недостаточность – отказала печень. Врачи сделали всё возможное, чтобы спасти ей жизнь. Но единственный шанс выжить для таких пациентов – это проведение операции по пересадке печени. В Архангельске созданы все условия, чтобы успешно выполнять трансплантацию. Что мешает? Об этом мы поговорили с Борисом Дуберманом, хирургом, доктором медицинских наук, руководителем Центра гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии.

– Борис Львович, кому сегодня необходима пересадка печени?

— Давайте начнём с того, что печень – это единственный орган, без которого жить невозможно. Можно жить без сердца – есть специальные машины, которые качают кровь, без лёгких – аппараты ИВЛ помогают замещать дыхание, без поджелудочной железы – помогает заместительная терапия, без почек – существует гемодиализ. Заместить печень на длительное время невозможно. Пересадка печени необходима пациентам, которые без неё погибнут в ближайшие 6–12 месяцев. Это пациенты с циррозом печени в терминальной стадии, когда никакое другое лечение уже не помогает. Пересадка переводит человека из умирающего в человека, который проживёт в течение десяти лет. Он сможет полноценно жить и работать. Единственное, что он должен будет постоянно принимать препараты иммуносупрессии две-три таблетки в день и раз в месяц проходить обследование.

– Что необходимо, чтобы в Архангельске смогли проводить такие операции?

— Пересадка печени – это не просто большая операция, когда взял печень у донора и пересадил её реципиенту. Это целая система, которая годами должна формироваться в регионе. Чтобы она начала работать, нужны три уровня заинтересованности. Во-первых, создание в регионе центра трансплантации органов и тканей. Во-вторых, банка доноров и реципиентов, нуждающихся в пересадке. Ну и в-третьих, должна быть заинтересованность регионального минздрава и главы региона развивать систему здравоохранения.

– А почему ставка на развитие трансплантации сделана именно на регионы?

— Потому что в России сегодня нет донорской базы. Ни Москва, ни Санкт-Петербург, ни другие города-миллионники не могут организовать достаточного количества органов для всех нуждающихся Российской Федерации. Так же как не могут пациентов со всей страны собрать и привезти в Москву, чтобы сделать операции по пересадке. И поэтому мы отстаём в десятки раз в плане трансплантации по количеству доноров. Например, в Испании на сто тысяч человек приходится 39 доноров, в Белоруссии – 29, в России – от 23,2. В Норвегии очередь на трансплантацию печени составляет три недели, у нас срок ожидания органа – более года. На весь этот срок человек должен уехать в Санкт-Петербург или Москву, снять там квартиру, каждые три месяца проходить полное обследование и ждать донора. Сменить всю жизнь, зачастую вместе с семьёй, потому что одному этот путь не осилить. Это социальная катастрофа. Поэтому главный трансплантолог РФ Сергей Готье принял решение развивать трансплантацию органов и тканей в регионах. Уже открылись такие центры в Ханты-Мансийске, Рязани, Нижнем Новгороде.

– В Архангельске есть такой центр?

— Официально нет, хотя трансплантация не новое направление для Архангельской области. С 2017 года мы успешно выполняем операции по пересадке почки. Поэтому регион уже входит в число 36 регионов, где создана специальная структура, которая прошла аккредитацию, получила все лицензии, обучила более 30 специалистов, закупила дорогостоящее оборудование, которое позволяет проводить все этапы трансплантации: от забора органов у донора до наблюдения за пациентом в течение всей жизни после операции. Эта структура создана в Первой городской больнице имени Волосевич. Под руководством главного врача Сергея Красильникова, главного трансплантолога области Виктора Поздеева уже выполнено более десяти заборов органов и проведено 12 трансплантаций почек. Пересадка печени – следующий этап развития этой структуры. Для этого у нас также есть всё необходимое. Вся наша команда прошла обучение в центрах по трансплантологии. Например, я был в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Ханты-Мансийске, Новосибирске, Минске, в центрах Австрии, Франции, Норвегии.

– Вы сказали, что существует проблема доноров. Как же делать пересадки, если нет органов?

— Не это проблема, а отсутствие системы. Существуют три вида доноров. Первый – родственный. В России родственный донор – это громадная проблема. Если, например, в странах Востока любой человек, который имеет к тебе отношение как родственник – двоюродный, троюродный, любая твоя кровь, является донором, то в России – только первая линия. Это родители младше 65 лет, брат, сестра, при детской трансплантации – бабушка и дедушка не старше 65 лет – при полном здоровье доноров. Поэтому родственная трансплантация – нечастый случай. Безусловно, это хорошее направление, но оно должно развиваться только, когда полностью отработана трупная программа.

– Трупная программа – звучит устрашающе…

— В 1966 году была принята концепция смерти головного мозга. Это то, о чём надо разговаривать сегодня с людьми. Все считают, что основной донор – это пациент в реанимации, которого как бы не лечат, или человек после ДТП. Это неправда. Во всех странах мира основной донор – это пациент со смертью головного мозга. Это когда на фоне острого нарушения мозгового кровообращения либо на фоне травм головного мозга, либо на фоне других процессов, которые приводят к выраженному отёку головного мозга, мозг человека умирает. Этот факт во всём мире приравнивается к биологической смерти человека. Через одни-двое суток тело человека погибает из‑за того, что отёк головного мозга сдавливает ствол – останавливается дыхание, останавливается сердце. Такому пациенту уже не помочь. Вот эти 24 часа у врачей есть для того, чтобы констатировать смерть и подготовить донора для эксплантации – забору органов. Это очень сложная грань для принятия, но она доказана медиками всего мира.

– То есть согласия родственников на забор органов не требуется?

— В мире есть две системы забора органов. Первая – испрошенное согласие родственников. Она действует в очень небольшом проценте стран мира. Например, в Испании, Латвии, США. В России, во всей Скандинавии, во многих европейских странах действует презумпция согласия. Это значит, что каждый гражданин РФ, если он при жизни не отказался от участия в программе трансплантации, то после констатации смерти головного мозга становится донором. Сейчас на базе госуслуг будет формироваться регистр пациентов, которые категорически отказываются от трансплантации.

– А как же разговоры о донорах после ДТП?

— Это третий вид доноров – доноры с остановкой сердечной деятельности. Речь идёт не только о ДТП, когда смерть наступает на месте. Это люди с тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью. После остановки сердца в течение пяти минут все органы человека перестают кровоснабжаться. И единственный способ их сохранить – залить специальным консервирующим раствором и обложить льдом. Например, лёгкое в таком состоянии может жить четыре часа, печень и сердце – шесть часов, почка – до 24 часов. То есть у врачей есть только пять минут на введение специального консервирующего раствора. Если вовремя не «пролили» органы, замешкались с обкладыванием льдом, то возникает тепловая ишемия. Поскольку у таких доноров вероятность тепловой ишемии велика, то в трансплантационных программах во всём мире их используют нечасто. Тем более что единственный орган, который можно у них забрать – это почки.

Поэтому если говорить про развитие трансплантации в Архангельской области, то основной вид доноров, который мы рассматриваем, – это трупный. Если мы делаем родственную трансплантацию, мы, по сути, хотя звучит красиво, осознанно, пусть и с согласия родственника, наносим здоровому человеку тяжкое телесное повреждение, забирая одну почку, левую или правую долю печени. И если у этого абсолютно здорового человека после нашей операции возникает хоть какое‑то осложнение, – это фактически преступление. А если вдруг он погибает, то это конец всей трансплантационной программе. И поэтому во всём мире уже признано, что начинать программу трансплантации с родственного донорства неправильно. Хотя повторюсь, наши врачи уже не раз успешно выполняли родственную пересадку почки с лапароскопическим забором донорской почки.

– Вы сказали, что третье условие – это заинтересованность региона. Для здравоохранения Архангельской области что значит пересадка печени?

— Для наших пациентов, для наших стационаров, для развития всей системы здравоохранения Архангельской области важно, чтобы уже накопленный опыт трансплантации мы внедрили в обычную работу. Чтобы наши пациенты не пытались найти сложные схемы, как выжить, не продавали всё и не переезжали из Архангельской области для операции. А чётко понимали, что здесь, в регионе, тебя не вычёркивают из жизни, тебе помогут. Ведь сейчас даже пациенты другие. Если раньше с циррозом печени приходили алкоголики, которые, несмотря на наши уговоры, продолжали пить, то сегодня это благополучные люди. Более 60 процентов всех пациентов получили заболевание на фоне различных гепатитов. Это люди, которые абсолютно не виноваты в том, что они заболели. Зачастую они стали невольными жертвами своей жизни или нашей же системы здравоохранения, например, при переливании крови. 28‑летняя девушка, которая отравилась грибами, не виновата в том, что наша система здравоохранения не смогла выполнить ей трансплантацию печени. Хотя признаюсь честно – мы добились разрешения московского института трансплантации на проведение пересадки. Но, к сожалению, поздно. Вот в таких случаях, для таких больных трансплантация – единственная альтернатива, и обязательно – в нашем регионе, потому что перевезти пациента невозможно – он не транспортабелен. К тому же пересадка печени – это самая благоприятная из всех трансплантаций. Потому что печень – иммунный орган, и для него нужно только соответствие донора и реципиента по группе крови, и то не для всех пациентов.

– При всей важности трансплантации отношение к ней в обществе всё же неоднозначное…

— Поверьте, всё меняется. Даже сам путь к трансплантации уже полностью поменял менталитет людей – гастроэнтерологов, районных хирургов, поменял самих пациентов, которые приходят и спрашивают не про то, сколько мне осталось, а когда у нас будет трансплантация. Сегодня мы готовим наших пациентов к пересадке, они едут в Москву, делают операцию, а потом возвращаются к нам для наблюдения. Всего у нас в реестре больных с циррозами печени 271 пациент, из них более 50 нуждаются в пересадке печени. Они, как и многие жители области, недавно голосовали за поправки к Конституции, гарантирующей каждому россиянину, вне зависимости от места жительства, право на равную высокотехнологичную медицинскую помощь.