Размер имеет значение

Шрамы не украшают. Даже мужчин

Самыми сложными операциями ИИ называет пересадку лица, операции на сердце и на мозге. (Хотя любой врач скажет, что любое хирургическое вмешательство может оказаться «самым сложным».)

Лапароскопия. Эндоскопия. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Если коротко, для врачей это микроинструменты, мини-видеокамеры и эндоскопы, ювелирная точность и аккуратность. Другой уровень мастерства.

Для больных: короче наркоз. Меньше травмы. Меньше боли. Меньше осложнений. Быстрее восстановление. Почти незаметные шрамы.

Не раз и не десять своими глазами видела в нейрохирургии: утром соседку по палате увозят в операционную – вечером она на ногах. После операции на позвоночнике или на мозге!

При этом все эти «мини» не исключают необходимость больших полостных операций или трепанаций черепа.

Альтернатива трепанации?

Аневризма – это патологическое (из‑за травмы, врождённых дефектов, высокого давления, атеросклероза) выпячивание стенки кровеносного сосуда, когда стенка надувается в виде мешочка. Долго – без каких‑либо ощущений для больного. Но когда пузырь разорвётся и кровь попадёт в пространство мозга, человек почувствует внезапную сильную головную боль, тошноту, рвоту. Возможна потеря сознания. Небольшой же разрыв некоторые вообще переносят на ногах, просто голова болит чуть дольше и чуть сильнее. Про вероятность аневризмы никто и не думает.

Лечение – плановая или экстренная операция.

Как рассказал первый заведующий нейрохирургией больницы имени Волосевич Виктор Порохин, они ещё в Северодвинске (до создания отделения в Архангельске) оперировали аневризмы сосудов головного мозга. И в остром периоде – тоже. Хотя «позиция была такая: выживет тяжёлый больной (зачастую – в коме) – прооперируем в холодном периоде». Потому что в остром – и сложно, и опасно. Главный нейрохирург Северо-Запада профессор Виктор Олюшин отметил потом, что наши врачи стали пионерами операций именно в остром периоде, хотя в мире их делали давно.

Только у нас эти хирургические вмешательства начинались без микроскопа с увеличением изображения в 40 раз – с одной лишь бинокулярной лупой. И – с большой трепанацией черепа, резекцией костей основания черепа, с высокими рисками повреждения нервов, операционных разрывов аневризмы. А сегодня есть и другой способ справиться с аневризмой.

При выпячивании сосуда там обычно образуется своеобразный мешочек с горловиной. Нейрохирурги закрывают аневризму снаружи, перекрывая кровоток специальной прищепкой-клипсой – типа завязывают мешок.

А вот эндоваскулярные хирурги работают изнутри сосуда, заводя специальную спираль через бедренную артерию. Эта манипуляция (примерно на полчаса при «стандартной» аневризме) для больного в разы легче и безопасней. Поэтому тенденция в мире – развитие именно эндоваскулярной хирургии. Но есть «но».

Первое – техническое: не все аневризмы можно закрыть спиралькой. Бывают мешочки с широкой горловиной, откуда спиралька просто вываливается. Для таких ситуаций придуманы потоковые стенты. Стент устанавливают в сосуд, из которого растёт аневризма, и раскрывают как зонтик. Ток крови при этом перенаправляется мимо горловины аневризмы, а она со временем тромбируется.

Есть ещё экономическое «но». Стоимость стента может превышать стоимость квоты на операцию почти в два раза. То есть больница рискует потерять на стентах для одного больного до миллиона рублей. Какое ж учреждение пойдёт на это?

Поэтому нигде в области стент на аневризму сейчас не ставят. Нуждающихся в подобной эндоваскулярной операции можно отправить в федеральный центр, где квоты выше. Вопрос только – доедет ли туда срочный пациент. Остаётся старый вариант – клипирование аневризмы нейрохирургами. Через трепанацию. При этом любой вариант – необходимость. Потому что повторный разрыв может кончиться плохо.

Ну и третье «но» – бюрократическое. Чтобы во время установки стента у срочного больного не произошёл тромбоз артерии, чтобы не случился инсульт, требуется специальная терапия с препаратами, сильно влияющими на свёртывание крови. Но по всем руководствам к препаратам их назначение противопоказано в остром периоде кровоизлияния. Когда инструкцию писали, было логично: есть кровотечение – нельзя назначать препарат, разжижающий кровь.

Инструкцию так и не переписали. Получается: или врач не выполняет установку стента для выключения аневризмы из кровотока, или, назначая препараты, попадает под статью. Поэтому такие аневризмы, которые можно было бы прооперировать со стентом, только по этой причине тоже становятся делом нейрохирургов.

Минимизация возможного

Итак, есть сложности с закрытием аневризмы с помощью стента. Но есть и хорошие новости: с недавнего времени в больнице имени Волосевич для клипирования можно обойтись небольшим доступом – например, над бровью. Технологически это тоже трепанация, только если раньше выпиливалась кость размером 8 × 8 сантиметров, то сейчас достаточно отверстия 3 × 2 см. Шрам будет почти незаметен.

Владимир Алексеенко одним из первых на Северо-Западе взялся за эти операции. И оказался самым подходящим (если можно так выразиться) для этого вмешательства специалистом.

Виктор Порохин рассказал:

– Я не сразу узнал, что Владимир Николаевич окончил медуниверситет с красным дипломом. Обычно на таких смотришь насторожённо: гений или зубрила?

«Гений» из уст Порохина пока не прозвучало, но и зубрилой Алексеенко точно не оказался.

– Пока нам активно не закрывали интернет, Владимир Николаевич онлайн смотрел лекции нейрохирургов мирового уровня. И потом эти знания всплывали. Начинаешь думать над операцией сложного больного, Алексеенко подсказывает: «Надо посмотреть лекцию Н., там есть решение. Или – почитать статью Х.» Глянешь – в ней действительно оказываются нужные нюансы.

А ещё Виктор Геннадьевич вспомнил профессора Георгия Тиглиева, занимавшегося в Петербургском институте имени Поленова опухолями головного мозга. Коллеги прозвали его «Аккуратненьким». «Вот Алексеенко – такой же, – говорит Порохин. – Он, в отличие от многих из нас, неторопливый, тщательный. У него всё получается красиво. И главное – эффективно».

Сам хирург считает: «Профессия подразумевает постоянное развитие и модернизацию. Поскольку медицина – прикладная специальность, важно вовремя успеть получить знания, которые потом пустятся в дело».

Тяга к новому

При этом сейчас в больнице имени Волосевич количество пролеченных с аневризмами пациентов эндоваскулярно и нейрохирургически 50 на 50.

Недавно в отделении появился нужный девайс для эндоскопических операций на позвоночнике. И началась бипортальная эндоскопическая хирургия грыж межпозвонковых дисков. Это когда через проколы (вместо разреза) ставятся два устройства для бережного и удобного доступа к диску. Раньше таких возможностей не было.

По словам Алексеенко, «нейрохирургия – технически зависимая специальность. Это у скрипача одна скрипка, и он всю жизнь может совершенствоваться на ней. У нас тело‑то одно, но каждый раз – разное. Поэтому грыжа через прокол – относительно нетоптаная полянка. И сейчас она активно осваивается».

Мечты

Отделение вообще склонно к малоинвазивной хирургии. Поэтому и мечтаний много. Например, хирурги по‑настоящему не могут запуститься с реваскуляризирующими операциями. Как говорит Владимир Николаевич, «практически вся хирургия – деструктивная: мы либо выключаем что‑то, либо отрезаем. А есть пласт реконструктивной хирургии, позволяющий восстанавливать кровоток там, где он утрачен».

Это как раз та часть, которая недоступна или малодоступна эндоваскулярным хирургам. Суть операции: для питания сосудов мозга подключается внешняя артерия, чаще всего височная. В нейрохирургии больницы экстра-интракраниальный анастомоз уже делают, пока не очень много, хотя больных с ишемическими инсультами десятками привозят в больницу.

«Проблема – специфическое обследование. До вмешательства надо доказать, что человеку такая операция действительно необходима, что кровоток у него дефектен. Обследование таких пациентов долгое, не поточное и не на нашей базе. И вторая проблема – шунты, точнее – необходимость нейрохирургам освоить каротидные эндартерэктомии, которые делают сосудистые хирурги».

И, пожалуй, не меньше, если не больше, чем освоение новых методик и решение технических вопросов, нейрохирурги мечтают об избавлении медицины от бумажного мартышкиного труда.

– В Москве уже запускают языковые модели на базе ИИ. Ты разговариваешь с пациентом, а ИИ в приложении для смартфонов на базе этого разговора пишет историю болезни. Пока же, если смотреть, сколько времени врач проводит с пациентом и сколько с бумажками, пациент в этой битве проигрывает по всем параметрам.

Или – та же стандартизация. Которая, безусловно, полезна. Но не в нынешнем виде. И не только для врачей, для больных тоже. Допустим, операции под местной анестезией в Америке – амбулаторная процедура. А у нас человек для этого должен пройти ЭКГ, флюорографию, биохимию, терапевта… Не пройдёт или это не будет зафиксировано в истории болезни – «дефект оказания помощи». Больницу оштрафуют.

И хотя тот же Алексеенко иногда в сердцах говорит: «Выгонят из хирургии – пойду в строители», – он, как и его коллеги Виктор Порохин, Игорь Шлегель, Николай Серебренников, остаётся в нейрохирургии. К счастью для пациентов.

Елена МАЛЫШЕВА