Медицинская помощь в Архангельске: полечиться или показаться?

Суть конфликта главного врача первой поликлиники Архангельска Анастасии Фоминой и врача-уролога Татьяны Серебренниковой: администратор хочет, чтобы врач принимал как можно больше больных; доктор хочет работать так, «чтобы не было стыдно…», для чего ему требуется не шесть-девять минут на одного пациента, а хотя бы 20…

Врач есть. Но ему некогда…

Врачи-друзья признают: сегодня болеть, не имея знакомых-медиков, чревато. Потому неудивительно, что любая болячка начинается не с записи в поликлинику, а с поиска нужного специалиста.

«Врач выслушала, смотреть не стала, назначения сделала, а мне через неделю пришлось вызывать скорую». «Дикие боли в суставах, в спине. С боем добился МРТ. Ничего не нашли. Дважды сделал МРТ платно — здесь и в Питере. Опухоль». «Думал, давление. Врач тоже так думал. Менял назначения. Удалось попасть на приём к кардиологу в платной клинике. Оттуда — почти сразу на операцию. Нарушение ритмов сердца». «На платном приёме ругались, что я плюю на своё здоровье. А я не плюю. Трижды, рассказываю, был у онколога, поставили рак простаты. Врач спрашивает: «Вас смотрели ректально?» А я и не знаю — как это? Показал как. И — «Рака у вас нет!» Как нет?! Я уже и все распоряжения жене оставил…»

Похожие истории, подозреваю, есть у каждого болящего. И у меня есть. Мне долго лечили остеохондроз. Знакомый доктор потребовал однозначного «нет» на предположение, что после перенесённой онкологии может быть рецидив с метастазами в кости. Вместе с «нет» получила диагноз «разрушение позвонка после облучения». Знакомые же врачи нашли клинику, готовую взять меня на операцию по квоте. Вернулась домой с титановой конструкцией в спине.

Клиника велела: лечебная физкультура, контроль невролога, через полгода — МРТ, результаты — им. На первом же занятии лечебной физкультурой сломала ребро. К неврологу попасть не смогла. На МРТ записаться — тоже. Через год снова почувствовала в спине неладное. Написала письмо главврачу поликлиники. Сделали МРТ (второе — платно). Оба: «Всё хорошо». А мне было нехорошо. Опять — к знакомым. Они просто пересмотрели МРТ: «Да у вас титановые стойки сломались!» Клиника МЧС без разговоров взяла на повторную операцию.

В родной поликлинике к моей спине отношения не имеют. К неврологу попасть так и не могу. «Мы вас записали. Если не перезвоним, заходите сами». Не перезванивают. Захожу. Была у платного невролога. Лежала в нейрохирургии. В общем, лечусь «своими силами».

Так что мне понятны вопросы пациентов первичному звену. Проблемы — не только в моей первой поликлинике Архангельска. Не только в региональном минздраве. В системе в целом. Правительству проблемы известны, ежегодно обсуждаются, и что‑то делается, дабы первичное звено выполняло главную свою функцию — профилактировало, лечило, реабилитировало, просвещало.

Но у первичного звена нет на это времени.

Гарантия доступности: примут

Вот что рассказала врач-уролог Татьяна Андреевна Серебренникова не только журналисту, но и главному врачу, профильному областному министру, федеральному министерству…

– Приём врача-уролога включает сбор жалоб, изучение электронной амбулаторной карты, бумажных выписок и заключений других врачей, данных лабораторных исследований, УЗИ, СКТ, МРТ, урофлоуметрии, осмотр (пальпацию живота, поясничной области, половых органов, для мужчин — ректальное исследование для оценки состояния предстательной железы), постановку диагноза, решение вопросов о дальнейшей тактике обследования, назначение лечения, выписку рецептов, беседу с пациентом, экспертизу нетрудоспособности, оформление медицинской документации.

Также я провожу перевязки, меняю цистостомические дренажи, катетеры, делаю промывание мочевого пузыря, осматриваю женщин на гинекологическом кресле, провожу цистоскопии, биопсии мочевого пузыря, массаж предстательной железы и забор секрета предстательной железы, соскоб из уретры на ИППП, определение ёмкости мочевого пузыря и объёма остаточной мочи у пациентов с цистостомическими дренажами…

Работаю на полставки, мой рабочий день — три с половиной часа. При этом администрация записывает ко мне на приём более 20 пациентов, которых невозможно принять в отведённое время. Я для себя решила работать на совесть и не поддаваться на принуждение работодателя принимать быстро и много, что заведомо снижает уровень помощи, превращает врача в диспетчера, выписывающего направления, больничные и рецепты.

Итог — очереди перед кабинетом (регистратура записывает пациентов с интервалом в девять минут). Те, кого я не успевала принять, обрушивали на меня гнев и возмущение, хотя я всегда заранее предупреждала, что всех принять не смогу, сочувствовала, советовала обратиться к главному врачу, чтобы мне добавили время для приёма…

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2020 года, хирургу, например, отводится на приём 26 минут. Повторное посещение — 70–80 процентов от этого времени. Урологу требуется не меньше. Руководствуюсь тем, что установленные нормы носят рекомендательный характер, сложным пациентам я уделяю столько времени, сколько необходимо для полноценного обследования, постановки диагноза и лечения.

При этом я навлекаю на себя гнев и главного врача: принимаю «мало». Мне грозят увольнением. И это притом, что, согласно приказу Минздрава РФ от 12 ноября 2012 года, рекомендуемые штатные нормативы — один уролог на 20 000 прикреплённого населения. У нас — 78 000 плюс общегородской приём (в других поликлиниках и одного уролога нет). То есть в нашей поликлинике должно быть четыре ставки уролога. За три последних года из поликлиники уволились урологи А. Быков, Е. Истомин, И. Павлов, А. Нилова, А. Тердунова, М. Бобылева.

По сути, врачи — под мощным давлением со стороны администрации. И мировоззрение молодых специалистов формируется в парадигме «качество не важно», «примешь больше пациентов — будешь на хорошем счету, получишь стимулирующие выплаты».

Врачи осознают или чувствуют подсознательно, что не работают, а гонят лажу, умудряясь принимать и до 50 пациентов в день, но это приводит к обесцениванию профессии, выгоранию, безразличию и равнодушию.

Моя зарплата — 21–23 тысячи рублей в месяц (за три с половиной часа работы в день). Мне предлагали целую ставку. Не согласилась. Представила — 50 человек в день. На УЗИ талонов нет. На КТ — очереди. Цистоскоп один… Я бы сошла с ума.

Сделка с совестью

Одного такого «эксперимента» с собственной совестью доктору хватило. Когда однажды очередные пациенты, понявшие, что не попадут на приём в часы работы врача, стали умолять «ну хоть лекарство назначьте», «только УЗИ посмотрите», — Серебренникова, как она выразилась, дала слабину. Приняла — формально, без раздеваний — человек семь. По пять-шесть минут на каждого.

Час потом рыдала. «Этот откат сделал меня сильнее. Поняла: так делать больше не буду».

Понимаю врача, у которого есть сомнения: так ли услышал больного, всё ли учёл при назначениях, верно ли поставил диагноз… Обывателю проще допустить, что сомневающиеся чаще встречаются среди новичков. Но даже главный врач Анастасия Фомина понимает: у доктора — опыт работы в стационаре, где всегда больше времени и возможностей для диагностики, обсуждений и размышлений. В поликлинике подобных условий нет.

И вот, например, во что вылились месячные хождения по врачам одного из пациентов (просил не называть его):

– Появилась кровь в моче. Сдал все анализы, сделали УЗИ — «всё хорошо». Но как это может быть без причины? Врач снова предложила сделать УЗИ — платно. Конечно, я подумал, что этот врач с тем в доле. Разве разные УЗИ могут показать разный результат? А ведь показали — у меня нашли опухоль мочевого пузыря.

Серебренникова добавляет свой пример:

– Женщина жаловалась: «Мочиться не могу». Четыре (!) разных узиста заключили: переполненный мочевой пузырь. Пациентка два года ходила по кругу: уролог — УЗИ — гинеколог — УЗИ — терапевт — УЗИ… Но вывести мочу катетером, которой там якобы около 800 мл, — это понимает даже обыватель. Поставила катетер — капли. Посмотрела живот — огромная опухоль.

Татьяна Андреевна объясняет:

– Сегодня, чтобы стать узистом, достаточно проучиться два-три месяца (обычно — без отрыва от производства) и получить сертификат. Узист в поликлинике, как правило, — на потоке и без обратной связи, как, допустим, в больнице, где хирург, не найдя написанный диагностом камень, может прийти к диагносту и предъявить: камень где? А здесь твоё дело — верить или нет заключению.

Ещё пример — соседки. В гололёд она грохнулась на задницу до искр из глаз. Но заболела не задница, а в груди. Она — в травму. Сделали снимок. Ничего не обнаружили. А она дышала с трудом. Знакомому рентгенологу рассказала: почему‑то сделали снимок «только боком». Пересняли. Перелом грудины. Другой вопрос, что их не лечат никак. А если с повреждением плевры, например? Или лёгких?

Врачи других специальностей подтверждают: у них свои рейтинги, кому из специалистов на УЗИ, КТ, МРТ можно доверять безоговорочно, а чьи «картинки» и выводы обязательны к пересмотру. Но это всё время. А именно его и врачей не хватает поликлиникам.

Но получается замкнутый круг: работающих эксплуатируют на износ — молодые специалисты видят это и оставаться в госструктуре не хотят; врачей не хватает — остающихся вынуждают работать всё больше и больше. Выгорание неизбежно. Не только от объёма работы — от разовых или ежедневных сделок с совестью.

«Нарушения не выявлены»

Обращение врача в минздрав и встреча с министром закончились предсказуемо: нарушения не выявлены. Главный врач добавила: «Нагрузку докторов определяют федеральные нормативы… у нас они не отличается от нагрузки в других медицинских организациях и в среднем по стране… Если мы сделаем нагрузку один пациент в час, другие пациенты не попадут к врачу от слова «совсем». Поэтому вопрос о нагрузке –это в том числе и вопрос доступности медицинской помощи для других».

Как «другой» пациент — понимаю. Как мечтающий, чтобы с его здоровьем разбирались дотошно, — понять не могу. При этом понимаю и администратора, и доктора. У них изначально разные цели. Возможен ли компромисс? Я спросила об этом главного врача. «Доктор может принимать меньше пациентов, но и получать будет меньше». Оплата — не за отработанное время, а за норматив по принятым больным. Доплаты — тоже не за сверхурочные (по часам), а за сверхнормативных пациентов».

То есть пока первичное звено не ориентировано нас лечить. Ему важно — принимать.