Девять пуговиц и «аллигатор»: как врачи-эндоскописты в Архангельске достают проглоченные предметы и ловят ранний рак

Все сомнения в сторону

В кабинете у заведующего эндоскопическим отделением Архангельской областной больницы Анатолия Махавкина первое, что бросается в глаза, – ярко-жёлтый стенд с различными предметами: костями, иголками, булавками, черенками от ложек, пуговицами, зажигалками.

Коллекция инородных предметов, которые проглотили или вдохнули пациенты

– Это коллекция инородных предметов, которые проглотили или вдохнули наши пациенты, – объясняет Анатолий Станиславович. – Мы его давно уже перестали пополнять, потому что всё повторяется. Например, черенки от ложек, швейные иглы или гвозди, завёрнутые в хлебный мякиш, в начале 2000‑х годов часто специально глотали пациенты, поступавшие к нам из мест лишения свободы. С тех пор я такого больше не встречал в практике. И вот буквально неделю назад к нам поступил пациент с болями в животе. Оказалось – черенок от ложки в двенадцатиперстной кишке, который он проглотил несколько месяцев назад, уже настолько истончил стенку, что там образовалась дырка – понадобилась помощь хирургов. Конечно, сегодня львиная доля пациентов – с ошибочно проглоченными инородными предметами, которые, по сути, являются фрагментами пищи. Рыбные и мясные кости мы удаляем с периодичностью раз в три дня.

Отделение эндоскопии было создано в областной больнице в 1994 году. Анатолий Махавкин пришёл работать сюда в 2002 году после «школы молодого бойца» районного хирурга.

– После окончания СГМУ я работал хирургом в Ленском районе Архангельской области, – рассказывает он. – 100 километров в одну сторону до Яренска, 100 километров в другую сторону до Котласа. Приходилось заниматься всем: были пациенты с травмами, ожогами, гнойными заболеваниями, а также пациенты нейрохирургического, торакального и лор-профиля. Ты должен быть готов оказать экстренную помощь в условиях ограниченных диагностических возможностей. Но зато и опыт приходит в три раза быстрее.

Анатолий Махавкин пришёл в областную больницу в 2002 году после «школы молодого бойца» районного хирурга

Сегодня Анатолий Станиславович – один из ведущих эдоскопистов региона, хотя скромно признаётся, что не мечтал о медицине. После окончания заочной математической школы МГУ его стремления были связаны с информатикой и физикой. Но жизнь направила на другой путь, о котором он ни разу не пожалел.

– Сомневаешься, когда выбираешь путь, а когда путь уже выбран, не до сомнений – надо идти, – говорит он. – Это принцип такой же, как и в хирургии. Когда стоим на перепутье, решаем, как помочь пациенту, а когда выбрали методику лечения, надо идти и делать, – все сомнения в сторону.

Как хобот у слона

По словам Анатолия Махавкина, современная эндоскопия – это фактически раздел малоинвазивной хирургии. Если на этапе её развития в начале 2000‑х годов преобладала диагностика, то сегодня каждое третье исследование в эндоскопическом отделении областной больницы является лечебным.

– У нашего отделения четыре основных направления, – рассказывает Анатолий Станиславович. – Это работа с верхними отделами ЖКТ (пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой), с трахеобронхиальным деревом, третье – с толстой и прямой кишкой, и, наконец, оперативные вмешательства на желчных протоках и протоке поджелудочной железы. Все эти направления требуют не только специальных навыков, но и оборудования, и инструмента. Причём для каждого направления оно своё – например, эндоскоп для бронхов не используется при исследовании ЖКТ.

В кабинете гастроскопии на почётном месте – современный комплекс цифрового оборудования ведущего мирового производителя «Олимпус», лучший из существующих и один из нескольких в Архангельской области. Он позволяет не только транслировать изображения на экран монитора, но и даёт такое увеличение и детализацию, на которую в принципе не способен человеческий глаз в обычных условиях. У многих пациентов, проходивших процедуру ФГДС, медицинский эндоскоп, похожий на хобот слона, вызывает неприятное ощущение. Но когда Анатолий Станиславович его включает и показывает возможности, ассоциации с фразой «глотать кишку» улетучиваются – обычная гладкая марля превращается на экране в ершистую поверхность со множеством разнонаправленных ворсинок, причём чётко видна витая структура каждой ниточки в её составе.

– Эндоскоп – это один из самых сложных инженерных медицинских устройств в мире, – говорит Анатолий Махавкин. – В этом, как вы назвали, «хоботе», помимо совершенной оптики, есть инструментальный канал, через который можно, например, взять биопсию или завести щипцы, чтобы достать инородное тело. В нём есть подсветка и канал для подачи воздуха. Ведь, например, желудок в норме – сдутый шарик, и чтобы мы увидели его стенки, нужно его раздуть. А детализация позволяет видеть минимальные изменения на слизистых, чтобы, например, «поймать» ранний рак или найти сосуд, который даёт кровотечение.

Кстати, остановка желудочно-кишечных кровотечений – вторая по количеству выполнений врачами отделения методика (а всего их более 40). Причём если раньше эта хирургическая патология требовала открытой операции с высокой степенью риска для пациента, то сегодня в областной больнице все подобные операции выполняются малоинвазивно с эффективностью 92–97 процентов.

Эндоскоп – это один из самых сложных инженерных медицинских устройств в мире

– Например, поступает пациент с кровотечением из язвы желудка, и мы через эндоскоп заводим и накладываем клипсу, либо заводим гибкую длинную иглу для шприца, с помощью которой обкалываем сосуд адреналином, вызывая спазм, кровь останавливается, и вторым этапом мы его прижигаем, – рассказывает Анатолий.

Девять пуговиц и «аллигатор»

В кабинете бронхоскопии «хоботы слона» гораздо тоньше, но по функционалу не уступают гастроскопам. Именно эти приборы выручали врачей в пики пандемии коронавируса.

– Когда у тяжёлого пациента нет сил кашлять или он находится на ИВЛ, в бронхах скапливается слизь, которая забивает просветы и приводит к различным осложнениям, – рассказывает Анатолий Станиславович. – Эту слизь надо эвакуировать, то есть провести так называемую процедуру санационной бронхоскопии. В 2021 году мы установили рекорд – провели более двух тысяч таких манипуляций.

Помимо этого, сегодня на областную больницу замыкаются практически все сложные случаи удаления инородных тел, потому что здесь работает единственное в области круглосуточное лор-отделение, которое занимается в том числе патологией гортани и трахеи, а также отделение грудной хирургии.

– Это позволяет оказывать пациентам комплексную помощь, – говорит Анатолий. – Если мы, например, не смогли достать случайно проглоченный предмет, к работе подключаются лор-врачи и торакальные хирурги. И чего мы только не вытаскиваем! Был пациент, который держал во рту пластиковую авторучку, когда у него начался эпилептический припадок. В результате он перекусил её пополам и случайно вдохнул. Доставали зубы из бронхов у пациента, которого избили на улице. Самое сложное инородное тело в моей практике – прозрачный колпачок от спрея. Пациент делал себе ингаляцию, не сняв колпачок, и он улетел в дыхательные пути. Встал как клапан в главный бронх, и к нему было не подступиться. Чтобы его зацепить, пришлось изловчиться.

Зацепить случайно проглоченный предмет врачам-эндоскопистам помогают специальные захваты, а их более десятка видов.

– Например, «сачки» больше подходят для захвата батареек в виде таблеток, для пуговиц и булавок лучше подходит «крысиный зуб» или «аллигатор» (по аналогии с принципом захвата. – Прим. ред.), – рассказывает Анатолий Станиславович. – Недавно у пожилого слепого пациента вытаскивали ими девять пуговиц размером с двухрублевую монету. Он их проглотил, думая, что это таблетки. И они застряли у него в нижней трети пищевода. Хотя самое узкое место – шейный отдел пищевода, там застревает почти 90–95 процентов инородных тел. Если предмет проскочил этот участок, значит, с большой долей вероятности выйдет естественным путём. Например, кольцо, если нет камня с острыми краями. Бывает, пожилые люди проглатывают таблетки прямо в блистере, а у него острые края, которые могут повредить ткани, поэтому такие предметы приходится извлекать.

Поймать ранний рак

Сегодня одним из приоритетов развития эндоскопического отделения областной больницы является колоноскопия. По словам Анатолия Махавкина, это самый надёжный способ профилактики рака толстого кишечника.

– В России и в Архангельской области он входит в тройку наиболее часто встречаемых опухолей в организме человека. По некоторым данным, занимает второе место после рака кожи, – говорит Анатолий Станиславович. – В большинстве случаев формируется опухоль из полипов. Процесс этот долгий, занимает много лет. Причём это абсолютно бессимптомное состояние. У пациента нет никаких жалоб. При этом у каждого четвёртого пациента старше 50 лет эти полипы уже есть. Насторожить должно немотивированное понижение гемоглобина, то есть человек хорошо питается, а гемоглобин всё равно падает. Одна из возможных причин – это эрозированный полип или опухоль в толстой кишке, которые дают минимальное скрытое кровотечение, что приводит к анемии. Часто пациенты жалуются на изменения характера стула – склонность к запорам, поносам, чего раньше не было, вздутие. Это малые неспецифичные признаки, которые сами по себе ни о чём не говорят, но они должны насторожить пациента и лечащего врача. Лучший способ профилактики – это колоноскопия начиная с 45 лет, раз в пять-десять лет, и удаление полипов на ранней стадии. Удаляя полипы, когда они ещё доброкачественные, мы фактически на 67–80% блокируем риск развития рака у пациента.

Отметим, что сегодня в Архангельской области региональным минздравом создаётся система скрининга, чтобы выявлять рак на ранней стадии. В том числе, открываются кабинеты колоноскопии в районных больницах и поликлиниках.

– Мы также работаем в этой системе, но поскольку мы многопрофильное медицинское учреждение, мы можем проводить колоноскопию под наркозом и сразу же удалять полипы. Ведь удаление полипов – это всё равно операция, хоть и без внешних разрезов. Поэтому целесообразно проводить её в условиях стационара – круглосуточного или дневного. В год мы проводим порядка 200 удалений полипов, каждый день по одному пациенту. Хотя одна врачебная бригада в течение рабочего дня способна принять пять-шесть пациентов.

Сегодня в отделении эндоскопии областной больницы работают шесть врачей и семь медицинских сестёр. Несмотря на широкий спектр методик, с которыми они работают, узких специалистов среди них нет.

– Помните, как у Достоевского – «специалист по правой ноздре и специалист по левой ноздре», – это не про нас, – говорит Анатолий Станиславович. – Мы не «зауживаемся» до конкретного направления, организм один, мы лечим не болезнь, а человека, поэтому надо уметь делать всё. И мы умеем.

Кстати, в конце апреля на базе областной больницы прошла научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии Поморья – 2022». На мероприятии присутствовали эндоскописты, хирурги, гастроэнтерологи Архангельска и районов области, а также сотрудники Московского НМИЦ колопроктологии имени Н. А. Рыжих и специалисты Нижегородского клинического онкологического диспансера. Эксперты высоко оценили уровень развития эндоскопической помощи Архангельской области и отметили, что показатели работы эндоскопической службы по проведению диагностических и лечебных исследований выше общероссийских данных.