Архангельские хирурги рассказали о том, как выполняют уникальные операции

В разные годы – лучшие нейрохирурги области.

Они рассказали, как со временем меняются подходы не только к технологиям, но и к психологии и даже эстетике операций.

Николай Серебренников

Секс получается – можно выписывать

Чтобы написать об эндоскопических нейрохирургических операциях, кое‑что почитала по теме. Побывала на операциях. Сама полежала в нейрохирургии Первой горбольницы. А потом по ТВ «случился» «Склифосовский». И я зависла. Как написать, чтобы было увлекательно, как в кино? И похожа ли жизнь на кино?

Похожа! Разве что в реальности события не столь концентрированы по времени, как в сериале. И вот вам (как говорится, для затравки) – одна из историй.

Ночью в больницу с подозрением на сотрясение госпитализировали избитую, немного нетрезвую женщину. И уже через час медсестра позвонила доктору отделения, дежурившему в приёмном покое: приходите, разбирайтесь, тут такое…

Пациентка практически сразу оказалась в мужской палате. Но доктор увидел только, как молодой парень кормит её с ложечки. Ничего криминального… А медсёстры рассказали, «какие непотребства творились недавно». Врач отправил женщину в свою палату. Скоро медсестра позвонила снова: «Мужики выставили у палаты часового. А сами там… По очереди!»

Утром бабулька-санитарочка решила напугать мужиков: «Ваша‑то сифилисной оказалась!» «Они как подскочили, как побежали херки свои мыть!»

За нарушение режима пациентов выписали, рассудив, что раз уж люди в состоянии заниматься сексом, то и с остальным справятся дома. Хотя нет таких инструкций, по которым вступать в половые отношения в больнице нельзя…

Игорь Шлегель

Хирурги с ограниченными возможностями

Теперь, собственно – про эндоскопические операции. Нейрохирургия занимается центральной и периферической нервной системой, и поскольку она – во всём организме, нейрохирурги оперируют голову, шею, грудной отдел, поясничный отдел, руки-ноги… Заходят и в живот – например, на забрюшинных операциях с передним доступом к позвоночнику. Ещё в брюшную полость опускают конец шунта, когда делают шунтирование при гидроцефалии (водянке головного мозга).

У нейрохирургов есть предпочтения-специализации: кто, что и каким способом оперирует. Например, большая часть поясничных грыж оперируется открыто – микрохирургически. Как и опухоли определённых локализаций, острые аневризмы с разрывом. Доктор Голубев, допустим, проводит эндоскопическое удаление внутримозговых гематом при инсультах. Трансназальные операции – епархия Шлегеля с Серебренниковым. Они же и доктор Алексеенко эндоскопически оперируют на грудном отделе позвоночника. Но эти предпочтения – только на плановых операциях. На срочных все делают всё.

В чём разница открытой операции от эндоскопической? Если коротко и «на пальцах»: сначала все хирурги оперировали через открытый доступ: разрезал – раздвинул – всё видно и понятно. Но – кроваво, болезненно, пациенту страшно. После же эндоскопических операций шрамов на теле практически не остаётся. Болевых ощущений меньше. Госпитализация короче. Понятно: любой больной откажется, например, от трепанации черепа, узнав, что оперироваться можно и «через дырочку».

Есть разница и для врача. Очевидные при открытой операции «верх-низ», «право-лево» при эндоскопии требуют постоянного контроля: эндоскоп может повернуться и «право» станет «верхом», а хирург этого не заметит. Может обмануть и глубина: эндоскоп смотрит одним «глазом», а изображение – плоское. Есть и другие трудности: инструменты расположены узко, часто можно использовать только один, все движения ограничены. Самые простые действия порой становятся проблемой – что‑то отодвинуть и подержать нечем, остановить небольшое кровотечение не получается.

Это похоже на жизнь инвалида, для которого привычные действия здоровых людей – как подвиг. Попробуйте завязать шнурки одной рукой и с одним закрытым глазом. Поэтому Николай Алексеевич и называет хирурга на эндоскопической операции «человеком с ограниченными возможностями». Со временем технологические новшества (специальные инструменты, клеи вместо швов…) и опыт выравнивают возможности эндоскопического хирурга и обычного.

«Просто» рука. Чего с ней церемониться?!

Одна из первых эндоскопических операций Серебренникова – при синдроме запястного канала. У некоторых пациентов (в силу анатомических особенностей, нагрузок, длительного пребывания на диализе, при некоторых болезнях суставов) связка утолщается. Сдавливание срединного (главного в руке) нерва приводит к ночным болям. Кисть немеет, саднит, человеку хочется её потрясти, размять. Со временем появляется стойкое онемение, которое не проходит и днём.

И хотя нейрохирурги уже десятки лет успешно разбираются с синдромом запястного канала, похоже, терапевтам болезнь малоизвестна. В прошлом году, например, оперировалась бабушка из Северодвинска. Пять лет ходила по врачам, жаловалась на боли, и никто не мог понять причины и отправить старушку на оперативное лечение. Звучит оно просто – рассечь связку. Оказывается, это тоже можно сделать эндоскопически. И этому, кстати, удивилась не только я, даже врачи спорят: чего тут аккуратничать, если можно и так разрезать? Но разрез на ладони заживает не очень хорошо.

Так что аргумент «старым способом быстрее, проще, надёжнее» как звучал 20 лет назад, когда абдоминальные хирурги начинали эндоскопически удалять аппендициты и желчные пузыри, – так (реже, конечно) звучит и сейчас, только уже – про нейрохирургию.

Доступ: «мы пойдём другим путём»

Своеобразная эндоскопическая группа делает в отделении операции практически на всех отделах нервной системы, начиная с головы и кончая периферической нервной системой. С заведующим Виктором Порохиным они начинали ещё в Северодвинске. Например, вентрикулоцистерностомию (эндоскоп вводится в голову, в желудочковую систему, и создаётся обходной путь для жидкости, что позволяет избавить человека от гидроцефалии) впервые сделали ещё в 1998‑м и продолжают выполнять все эти годы. Но Первая городская не может заниматься лечением детей, а именно у них окклюзионная гидроцефалия встречается часто. (Только недавно в области начали делать эти операции.)

Учились делать щадящие операции даже без соответствующего оборудования. Потом уже в Архангельске им кое‑что доставалось от зарубежных коллег. Когда хирурги узнали, что для операции на локтевом нерве нужна другая система и другие инструменты, в Северодвинске пациент (по чертежу Серебренникова) сделал специальный подъёмник для тканей. Инструменты для трансторакальных операций помогла купить благодарная пациентка…

Тогда и начались операции при грыжах диска грудного отдела позвоночника, например. Они возникают там редко, а протекают тяжелее, чем в поясничном отделе. И оперировать их сложнее, чем, например, в шейном отделе, где всё близко и грыжи более мягкие. В грудном отделе они часто с выраженными остеофитами. «За хвост» не вытащишь. Опасно оперировать и как поясницу – сзади, потому что перед грыжей будет спинной мозг. И если в поясничном отделе он заканчивается на уровне L2‑го позвонка и корешки можно спокойно отодвинуть в сторону, то в грудном отделе спинной мозг трогать нежелательно.

Поэтому грыжа удаляется из передних доступов. Хотя и оттуда подойти непросто, ведь на пути – грудная клетка, лёгкое. Оптимально – эндоскопически через плевральную полость, через несколько небольших разрезов.

Число операций как критерий мастерства

В нейрохирургическом отделении пробовали делать всё, что возможно в эндоскопии. Однако Серебренников поясняет: «Пока уровень наших умений ниже, чем где‑то. Допустим, трансназальные операции по поводу аденомы гипофиза мы делаем давно, но у нас таких больных всего около сотни за десять лет. Сотня же – мало, чтобы говорить, что мы умеем всё. Более сложных пациентов отправляем в центр, к специалистам, сделавшим по 5000 таких операций. У них она занимает по времени 20 минут. У нас – больше часа».

Операция через нос – это тоже непросто, подтверждает Игорь Шлегель. Аденома гипофиза – мягкая, легко отделяемая опухоль. По сути, её надо «просто» выскрести специальной ложечкой (кюреткой), не затронув гипофиз (иначе – эндокринные нарушения). На самом деле даже врачу с непривычки сложно сориентироваться в этом небольшом органе, внутренности которого он видит на экране. «Люди думают: «эндоскопически – значит, лучше». Лучше. Только когда всё отлажено. Для эндоскопической операции нужны особые умения».

Так вот – об умениях. В нейрохирургии Первой горбольницы делают вещи, которые практически не делаются нигде. Даже в мире. Например, нейрохирурги в ряде случаев эндоскопически убирают травматические гематомы – те, с которыми принято делать большую трепанацию черепа. (Она остаётся для больных, у которых предполагается отёк мозга.) Гематома – плотная. Через небольшое отверстие её просто так не вытащишь. Нет полости, в которой можно работать, просто что‑то видеть – проблема, ведь гематома – непрозрачная среда. Но справляются, разработали собственную методику, сделали необходимые инструменты и через небольшое отверстие удаляют даже такие гематомы.

Самоделкины

Операционный инструментарий и специальная техника – отдельная тема. Не всё и не всегда есть для совершенствования хирургов и более лёгкого и быстрого восстановления пациентов. Много лет врачам помогали зарубежные коллеги, спонсоры, пролеченные больные. Но хирурги и сами не лыком шиты.

Возьмём, например, хирургический бор – он применяется для удаления кости, выполнения костного доступа. Мотор со шнуром стоит под 300 тысяч. Подшипник сгорел, – надо покупать новый. Раньше искали, кто отремонтирует, кто оплатит… Научились ремонтировать сами.

Или вот: придумали методику – для хулиганов, как я её назвала. С одной стороны, довольно распространённая практика – закрывать дефект черепа, который остаётся после трепанации, титановой сеткой. Но некоторые особо драчливые товарищи умудряются получить удар в то же самое место снова.

Для таких случаев доктор Сереб­ренников придумал способ выправлять вмятину без открытой операции – способом, которым выправляют вмятины в автосервисе. Под местной анестезией в пластину закручиваются два специальных шурупа. Ставится опора, и винтом вмятина вытягивается. Доктор даже получил патент на это изобретение. Конструкцию, кстати, сварил сам – из нержавейки на даче брата (экономиста Новодвинского ЦБК). У них есть токарный станок, фрезерный, сварка.

Стандарты

Сегодня нейрохирурги любую патологию могут прооперировать из небольшого доступа. И если речь о мозге – предотвращая воздействие на него, «которое мозгу сильно не нравится». Как и пациентам. Некоторые, случается, отказываются от трепанации – «распахают мозги!». «Поживу, сколько получится». Но становится хуже – и готовы на любое вмешательство. Хотя гамма-нож, радиохирургия, эндоскопия, лазер даже звучат не так страшно…

Любопытное наблюдение: «Как правило, первый вопрос пациента – сколько операция продлится? Видимо, люди оценивают сложность операции по этому критерию. Особо продвинутые могут спросить: опухоль доброкачественная или злокачественная? И наконец – вопрос про волосы. Голову побрить – ужас. А опухоль мозга – как бы не так страшно». Так вот: отказавшись от огромных трепанаций (они остаются лишь для срочных травматиков), врачи теперь с причёсками не воюют, освобождая в шевелюрах лишь тоненькие полоски под разрезы. Я видела!

Не то чтобы больные стали капризнее… Это раньше считалось естественным: прооперировали, у больного возникла слабость в руке или ноге, ещё какие‑то нарушения, или больной вообще умер – «так ведь опухоль мозга была!» «Сейчас ни для нас, ни для пациента неприемлемо – сделать большую трепанацию, чтобы удалить небольшую опухоль. Рука уже не поднимается».

Дальше в планах нейрохирургов – позвоночник (грыжи грудного отдела, опухоли позвонков, удаление тел позвонков, когда не требуется радикальная операция, грыжи дисков, периферические нервы) Всё – эндоскопически.