Архангельские медики восстановили пациенту лицо после тяжелой травмы

О том, как столь сложную работу удаётся продолжать в условиях пандемии, мы поговорили с теми, кто причастен к этому чуду.

Не все знают, что в Архангельской областной клинической больнице ОКБ есть целое отделение челюстно-лицевой хирургии, и это единственное отделение такого профиля на всю область. Сегодня оно одно из немногих, где продолжают оказывать плановую помощь, и здесь всё те же 30 коек стационара, что и до ковида, всё тот же штат хирургов – семь человек.

Илья Авдышоев/Фото: Артём Келарев

– Во многих регионах такие отделения сегодня закрыты, а хирурги челюстно-лицевого профиля присоединены к другим службам, где оказывают только помощь в экстренных ситуациях, – рассказывает его заведующий Илья Авдышоев. – Но наше отделение закрывалось для плановой помощи лишь в период жёстких ограничительных мер на срок не более двух месяцев. Его загруженность сегодня в среднем – 20–25 пациентов при 30 койках. И мы по‑прежнему оказываем помощь по всем направлениям патологии челюстно-лицевой зоны взрослым жителям области (для детей есть челюстно-лицевые хирурги в областной детской больнице). Кстати, с ними мы тоже на постоянной связи – это вызвано не только необходимостью консультаций, это вопрос преемственности пациентов. В случаях с детьми некоторые патологии – врождённые, лечение и наблюдение требуется долгое, часто всю жизнь, и, когда ребёнку исполняется 18 лет, он переходит к нам, поэтому без взаимных контактов здесь никак.

Меня знакомят с патриархом службы, главным специалистом по челюстно-лицевой хирургии минздрава Архангельской области профессором Александром Минкиным, заведующим кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СГМУ, которая располагается здесь же, на территории отделения.

Александр Минкин/Фото: Артём Келарев

Фактически кафедра и отделение существуют в АОКБ с 1960 года, рассказывает Александр Узбекович. Сначала это было отделение стоматологии, потом отделение хирургической стоматологии на 30 коек. В 2002 году его закрыли и ввели в состав II хирургического отделения отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

В 2014 году, когда был введён в строй новый хирургический корпус областной больницы, хирурги не только переехали и получили возможность работать в новых операционных – произошла реорганизация всей хирургической службы: отделения были разделены на специализированные – по профилям. Так появилось полноценное новое отделение и централизованная служба челюстно-лицевой хирургии области в том виде, в котором она существует сейчас.

– Мы постоянно развиваемся и совершенствуемся, – говорит Александр Узбекович. – Кроме успешного лечения гнойно-септических осложнений стоматологических заболеваний, коллективом кафедры и отделения разработаны и внедрены новые методы ранней диагностики и лечения рака головы и шеи, современные методы лечения травм челюстно-лицевой области, пластическая и реконструктивная хирургия лица, имплантация, костная пластика, ортогнатическая хирургия.

В 2019 году за создание и развитие современного научно-практического направления в здравоохранении Архангельской области по челюстно-лицевой хирургии и обеспечение его квалифицированными кадрами хирургов сотрудники кафедры и отделения стали лауреатами премии имени Ломоносова.

Сотрудники отделения круглосуточно оказывают экстренную и плановую специализированную, в том числе и высокотехнологичную, медицинскую помощь жителям Архангельской области и НАО с травмами и заболеваниями по всем направлениям патологии челюстно-лицевой области.

В отделении ежедневно работают заведующий отделением и два челюстно-лицевых хирурга, которые курируют по 15 пациентов в палатах и выполняют перевязки и плановые операции. Один врач ведёт консультативный приём в поликлинике. Ещё один врач оказывает срочную помощь в дневное время в приёмном покое, а дежурный врач – челюстно-лицевой хирург по графику осуществляет экстренную помощь в ночное время. Такой порядок, по словам заведующего, сложился задолго до пандемии, но сегодня доктора очень загружены, и он – за то, чтобы расшириться.

– Сейчас доктор пришёл на работу с утра, отработал день, затем остался на ночное дежурство, утром следующего дня ещё прооперировал больных, то есть трудился 32 часа кряду, – поясняет Илья Олегович. – Доктора у нас молодые, энергичные, всё налажено – справляются. Добавлю только одну деталь: сегодня они также «бегают» между своим отделением и ближайшими ковидариями – туда переводят пациентов, у которых обнаруживается коронавирус. Причём переводят вне зависимости от того, успели их прооперировать или нет. Понятно, что таким пациентам по‑прежнему требуется наблюдение челюстно-лицевого хирурга.

Сито для пациентов

Во избежание занесения инфекции в отделение всех поступающих, даже по скорой, сегодня строго проверяют на ковид.

– Так как и отрицательный тест не гарантия, что человек не несёт в себе коронавирус, сейчас мы стараемся также выделить условный обсерватор для всех недавно прибывших, чтобы они были отделены от остальных. Если у кого‑то появляются признаки ОРВИ, а тест по‑прежнему показывает отрицательный результат, снова «отселяем» в отдельную палату, – продолжает Илья Авдышоев.

Опыт врачей отделения подтверждает, что заразившиеся переносят хирургические вмешательства сложнее и восстанавливаются после операции труднее, поэтому с ними действуют по принципу: всё, что можно отложить до выздоровления, должно быть отложено.

«Плюсам» делают операции в отдельной операционной: она всегда существовала для инфекционных больных. Всем остальным – в «обычной». У каждого хирургического отделения больницы она своя. Для сложных случаев, кроме того, есть экстренные операционные залы, оснащённые, в том числе, видеосвязью с федеральными коллегами – Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Что касается оснащения операционного отделения, оно, по словам заведующего, сегодня стандартное для операционных такого профиля.

– Но, конечно, мы мечтаем о более совершенном оборудовании, – замечает он.

Поддерживает коллегу и профессор Александр Минкин:

– Прежде всего, нужно специальное эндоскопическое оборудование для челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии, дистракционного остеосинтеза, 3D-принтеры и современные программы для виртуального моделирования хирургических реконструктивных операций при деформациях лицевого скелета, которое позволит развивать малотравматичные высокотехнологичные вмешательства. С помощью артроскопа мы могли бы лечить без больших разрезов заболевания височно-нижнечелюстных суставов, а методом сиалоскопии диагностировать и лечить без операции обтурационные заболевания больших слюнных желез. Но сегодня у нас или нет для этого современного оборудования, или то, которое есть, слишком крупное, и мы вынуждены лечить другими методами.

Хотя сейчас, во время пандемии, малоинвазивные вмешательства особенно ценны, добавляет заведующий отделением.

«База» благополучия

– Нужно работать, постоянно учитывая, что у нас эстетически значимая зона, чтобы пациент смог реабилитироваться не только в физиологическом, но и в психологическом плане, – говорит хирург отделения Юлия Фрезе, одна из врачей, оперировавших «человека без лица». – Но при этом нам прежде всего важна всё‑таки функциональная эстетика. Губы увеличить – это не к нам. К нам – это заложить базу для восстановления важнейших функций: дыхания, жевания, глотания. Основное, с чем имеем дело, – травмы, воспаления, новообразования челюстно-лицевой области.

Юлия Фрезе/Фото: Артём Келарев

В том тяжёлом случае, о котором теперь все говорят, пациент, молодой мужчина, упал с высоты.

По словам Юлии Анатольевны, у него оказались повреждены практически все кости лицевого скелета. Шесть часов она и её коллеги – челюстно-лицевой хирург Элина Лопач, отоларинголог Любовь Малыгина – провели за операционным столом. Разрушенные костные структуры восстанавливали с помощью титановых пластин.

– Все врачи нашего отделения – челюстно-лицевые хирурги, но бывает, что операции требуют и привлечения специалистов другого профиля, чаще всего нейрохирурга или, как в этом случае, ЛОР-врача, – говорит Илья Авдышоев. – Так как у нас в больнице есть практически все специалисты, это не вызывает сложностей. Нет только офтальмолога, но здесь мы сотрудничаем с областной офтальмологической больницей.

Когда я спрашиваю, как в таких случаях «делят» пациента с другими специалистами, Юлия Фрезе отвечает:

– Сначала – экстренная помощь. Обычно это работа нейрохирургов. Мы чаще всего подключаемся позже. А бывает и так, что работаем одновременно.

К счастью, эта сложнейшая операция по восстановлению лица прошла довольно успешно: спустя всего несколько недель пациент отправился домой!

Из отдалённых – тяжёлые

В экстренных и тяжёлых случаях нуждающихся в помощи доставляют в отделение челюстно-лицевой хирургии санавиацией или врачей отделения – к ним.

– Это называется «выезд по санзаданию», – сообщает Юлия Фрезе. – Если пациент нетранспортабелен, если выгоднее приехать врачу, чем госпитализировать пациента сюда, едем мы. Но именно врачи нашего отделения ездят вот так не очень часто: в большинстве случаев наша патология не связана с тяжёлым жизненным прогнозом.

При состояниях, не вызывающих тревогу за жизнь, на лечение сюда можно попасть, получив направление в поликлинике по месту жительства. Добираться, правда, придётся, скорее всего, своим ходом. Традиционно, по словам врачей, больше обращений с территорий, которые ближе: Архангельска, Северодвинска, Новодвинска, Приморского, Плесецкого, Холмогорского и Пинежского районов.

– Из отдалённых и труднодоступных районов к нам попадают в основном тяжёлые случаи: если не совсем край, люди предпочитают лечиться у себя. Многое тут зависит и от хирургов-стоматологов и общих хирургов районного звена: нередко на таких территориях они успешно справляются с частью работы сами. Но большую роль играет транспортная доступность, – рассуждает заведующий. – Да, люди стремятся лечиться где ближе, например, Ленский район часто ездит за помощью не к нам, а в Коми. Но вот Котлас же в Вологду не ездит. Это потому, что есть хорошее сообщение с Архангельском. А ведь у лицевой зоны, с которой мы работаем, есть специфика: она хорошо снабжается кровью, и все процессы там ускорены, патологические в том числе, и здесь особенно важно обращаться за медицинской помощью без проволочек.

Фото: Артём Келарев

В случае необходимости врачей местных поликлиник мы готовы консультировать по каналам телемедицины, которую у нас в области стали развивать раньше, чем в других регионах.

– Здесь у нас всё отработано, – отмечает Илья Авдышоев. – Врач из района отправляет нам минимальный пакет материалов: анализы и рентгенограммы, сделанные там, где пациент наблюдается. Всё это уходит к нам в считанные минуты. И если ситуация экстренная, требуется всего 10–15 минут, чтобы врач нашего отделения ответил. Но для этого пациент должен обратиться в свою поликлинику, пройти осмотр. Сам он не может обратиться по каналам телемедицины к нам: мы консультируем только врачей.

Без анестезиолога никак

Спрашиваю: 20–25 пациентов при 30 койках отделения – это сегодня много или мало? Выясняется, что план, который необходимо выполнять отделению – 30 пациентов каждый день, – не изменился.

Фото: Артём Келарев

– Сегодня мы не всегда легко его выполняем, так как зависим от операционной, – говорит заведующий. – Чтобы больному дали наркоз и мы могли его прооперировать, не всегда хватает врачей-анестезиологов и реаниматологов: кто‑то заболел, кто‑то ушёл работать в ковидный госпиталь. Сегодня это основная наша проблема. Она существовала и до пандемии, но в пандемию усугубилась. Сегодня плановый больной в нетяжелом состоянии ждёт очереди на госпитализацию в среднем около трёх месяцев. Если у нас будет увеличен штат хирургов и будет вторая операционная, мы сможем делать больше операций.

В том, что подготовить для отделения ещё одного челюстно-лицевого хирурга не составит труда, здесь уверены. Все студенты – и стоматологи, и лечебники, – обучающиеся в Северном государственном медицинском университете, проходят через кафедру челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, которая находится на территории отделения. И все, кто затем проходит ординатуру по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тоже находятся на обучении и практике здесь. Отделение является клинической базой кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Северного государственного медицинского университета. Все врачи отделения – выпускники стоматологического и лечебного факультетов СГМУ, прошли обучение в ординатуре по специальности «челюстно-лицевая хирургия» на кафедре и усовершенствование на центральных базах Москвы, Санкт-Петербурга, Норвегии.

– Конечно, челюстно-лицевых хирургов выпускается меньше, чем хирургов-стоматологов, потому что специальность трудная и востребована меньше: челюстно-лицевые хирурги работают исключительно в стационарах, где есть койки, а хирурги-стоматологи работают в амбулаторном звене. Но если будет увеличено финансирование службы и заявка, специалистов мы подготовим, с этим проблем не возникнет, – заверяет профессор Александр Минкин.

Интересуюсь, есть ли недостаток челюстно-лицевых хирургов в области.

– При существующем количестве ставок в отделении – нет. Но можно было бы выпустить больше: просто нет заявок, – отвечает Илья Авдышоев. – В Котласе у врача сегодня только четверть ставки, и все сложные случаи, вся плановая помощь оказывается здесь. Даже в Северодвинске нет челюстно-лицевых коек, и не потому, что мы их не готовим, а потому, что город не даёт заявки. Хотя могли бы заявиться, и помощь могла бы оказываться там. Нам это помогло бы, так как северодвинцы составляют значительную часть наших пациентов. Но где‑то с 2008 года такая помощь там прекратилась. Специалисты ушли в частные структуры, и сейчас у Северодвинска нет лицензии на оказание помощи в челюстно-лицевой хирургии. Очевидно, посчитали, что дешевле возить их сюда, чем готовить экстренную круглосуточную службу там. Решить этот вопрос – прерогатива администрации города.

– Область не такая многочисленная, поэтому в каждом районе челюстно-лицевой хирург не нужен, – добавляет Александр Минкин. – Но в НАО, Котласе и в Северодвинске они, на мой взгляд, нужны, чтобы оказывать хотя бы экстренную помощь. А сложных пациентов, которые требуют плановой помощи, должны по‑прежнему лечить мы.

Необходимо поликлиническое звено

Сегодня многое зависит от хирургов-стоматологов амбулаторного звена. Хорошо, что в нашей области немало таких, на которых всё держится, рассуждают мои собеседники. Например, они очень помогают в ситуациях, когда из отделения челюстно-лицевой хирургии пациента уже выписывают, но наблюдение ему всё ещё требуется. Таких выздоравливающих подхватывают и дальше ведут стоматологи на местах.

Фото: Артём Келарев

Впрочем, есть выписывающиеся, которым наблюдения хирурга-стоматолога недостаточно – нужен именно челюстно-лицевой хирург, и вот с ведением таких пациентов сегодня назрела проблема, отмечает Илья Авдышоев.

– Мы приглашаем таких пациентов на консультативный приём в нашу больницу. Для этого у нас работает консультативный кабинет. В таких случаях приходится направлять пациентов в приёмный покой. Хотелось бы поменять эту систему. У нас есть предложение скомпоновать челюстно-лицевую службу так, чтобы там было и поликлиническое звено, и реабилитационно-диспансерное наблюдение, и дневной стационар с операционной и перевязочной, и наше стационарное отделение, которое существует сейчас, – говорит заведующий.

– Мы уже внесли предложение организовать в Архангельске такой Арктический черепно-челюстно-лицевой центр реконструктивно-пластической хирургии – сейчас оно рассматривается, – добавляет Александр Минкин. – Если удастся убедить, что это необходимо для области, мы могли бы расширить плановую высокотехнологичную помощь взрослым и детям с деформациями, врождёнными аномалиями, опухолями, а те, кому требуется удаление зубов в сложных случаях, при сопутствующем воспалении, могли бы делать это у нас в амбулаторном центре челюстно-лицевой хирургии с дневным стационаром. Конечно, пандемия многое сейчас поставила под вопрос: мы рассчитывали, что разместить амбулаторный центр можно будет на базе Самойловского роддома, но теперь там открылся ковидный госпиталь. Тем не менее, если бы в перспективе получилось сделать отделение таким, как мы его видим, было бы очень здорово.