Почему детям в Архангельской области не делают плановые операции на мозге
Летом 2021 года в Архангельске впервые провели операцию новорождённому с редкой формой гидроцефалии или, как её принято называть, водянкой головного мозга. Это одна из самых распространённых патологий в детской нейрохирургии, которая зачастую решается в плановом порядке. Но в этот раз операция малышу потребовалась экстренная — скопившаяся жидкость могла привести к нарушению работы мозга. Провели операцию нейрохирурги Архангельской областной больницы Игорь Корняков и Андрей Снегирёв эндоскопически — через прокол, восстановив при этом естественные пути оттока жидкости.
Сегодня это фактически единственные профессиональные детские нейрохирурги в регионе, которые на базе областной больницы и перинатального центра способны лечить практически любые патологии. Но делать это могут только в срочном или экстренном порядке. За плановой помощью родители вынуждены ехать в федеральные центры. Таковы сегодня правила системы оказания детской нейрохирургической помощи не только в Архангельской области, но в целом по стране. И врачи, и родители уверены –их пора менять.
Зашли далеко
Заслуженного врача РФ Александра Баринова коллеги шутя называют локомотивом. Уже более 30 лет он «тащит» за собой развитие детской нейрохирургии в Архангельской области, возглавляя при этом отделение нейрохирургии в областной больнице.
Александр Боринов– Было время, когда я буквально разрывался между детской и взрослой больницей, — рассказывает он. — Постоянные выезды, вылеты, консультации. Выходишь из операционной, а у тебя десятки непринятых вызовов. Но несколько лет назад к нам пришли молодые доктора, которые сегодня сформировали серьёзную нейхрохирургическую бригаду. И в своём стремлении развиваться, внедряя эндоскопические методы, они зашли далеко.
Андрей Снегирёв в хирургии со студенчества и уже больше 10 лет — в нейрохирургии.
– Мы все воспитанники Александра Баринова, — рассказывает Андрей Леонидович. — Он нас привёл в эту профессию. Ещё будучи студентом, я приходил смотреть на его операции, а уже после ординатуры и сам начал самостоятельно оперировать под его руководством. Детская нейрохирургия — это колоссальный опыт.
Игорь Корняков тоже перешёл в нейрохирургию из детской хирургии, признаётся, что ни разу не пожалел о своём выборе.
– Это уникальная специальность с массой особенностей, с интересными возможностями оказания помощи по достаточно редким и тяжёлым ситуациям, — говорит Игорь Михайлович. — Безусловно, это одно из интереснейших направлений хирургии, которое я лично не мог обойти стороной. Например, ещё несколько лет мы не могли себе представить, что с помощью эндоскопических технологий будем выполнять вмешательства на мозге и центральной нервной системе у детей. То есть буквально через прокол мы можем удалять ряд опухолей или делать обходные ликворо-шунтирующие вмешательства.
Работать на потоке
В 2016 году в России была начата реорганизация системы оказания медпомощи детям с заболеваниями, требующими нейрохирургической помощи. В регионах появились внештатные детские нейрохирурги, а сами больницы выстроили в вертикаль, связав федеральные центры с региональными. То есть попасть на лечение в федеральную клинику можно по направлению из региональной через квоту. Идея была проста — оперировать детей в регионах, а крайне сложные и редкие патологии решать в центральных специализированных больницах. Но на деле всё привело к закрытию отделений в детских больницах в некоторых регионах, в том числе, и в Архангельской области.
– Поддерживать профессиональный уровень, расти и повышать уровень качества оказания помощи детям нейрохирурги могут только на потоке, — говорит Александр Баринов. — В регионах с малой численностью населения этот поток недостаточен. Например, в Архангельской области речь идёт о 70–90 пациентах в год, то есть, по сути — две операции в месяц. Кроме того, нейрохирургия — это высокотехнологичная помощь, требующая помимо профессионализма врачей, ещё и дорогостоящего оборудования, которое могут себе позволить далеко не все детские больницы.
Починить водопровод
Сегодня детскую нейрохирургическую помощь в Архангельской области оказывают врачи областной больницы на базе перинатального центра. Но делать это они могут только в экстренном или срочном порядке.
– В экстренной помощи чаще всего нуждаются дети, например, с повреждениями центральной нервной системы, — поясняет Андрей Снегирёв. — Это различные травмы головного, спинного мозга и периферических нервов, а также гнойно-воспалительные заболевания — абсцессы головного и спинного мозга или врождённые аномалии развития. Плановая нейрохирургия — это операции при различных опухолях или гидроцефалии. Но надо отметить, что любая нейрохирургическая патология в любой момент может перейти в разряд экстренных и потребовать уже немедленного хирургического лечения. Как было, например, с новорождённым ребёнком.
Андрей Снегирёв– Да, у ребёнка была редкая форма гидроцефалии, — поддерживая коллегу, рассказывает Игорь Корняков. — Этот диагноз был заподозрен ещё во время беременности по УЗИ, а после рождения подтверждён. У малыша один из желудочков головного мозга не сообщался с другими. По сути, он был заблокирован, что мешало спинномозговой жидкости, или, как её называют, ликворе, свободно циркулировать по каналам головного мозга. Она накапливалась, желудочек головного мозга постепенно «раздувался», превращаясь в кисту, тем самым давил на окружающую структуру головного мозга. Раньше подобные патологии у детей решались с помощью установки вентрикуло-перитонеального шунта. Это крошечный насосик, который перекачивает жидкость из головы в брюшную полость ребёнка, где она успешно всасывается. Но от этого шунта, спрятанного под кожу, ребёнок зависел бы всю дальнейшую жизнь. Так же, как взрослые люди всю жизнь ходят с электрокардиостимуляторами. Сегодня мы можем малотравматичным способом решить эту проблему — сделать прокол и восстановить естественные пути оттока жидкости. Например, у нашего самого маленького пациента мы разрушили безопасный участок расширенного желудочка и соединили его с другими ликворными путями.
Игорь КорняковВ детской нейрохирургии различные формы гидроцефалии — одна из самых распространённых патологий. С развитием эндоскопических технологий сегодня это и одна из самых быстрых операций.
– Без каких‑либо сопутствующих проблем мы выполняем вмешательство за 15 минут — от разреза до ушивания кожи, — рассказывает Андрей Снегирёв. — При этом сам эндоскопический этап занимает семь минут.
Но иногда врачам приходится решать и сложные задачи. Вы что‑нибудь слышали про водопровод в мозге?! А он, оказывается, там есть. Сильвиев водопровод — это небольшой канал длиной около 15 мм, который соединяет желудочки головного мозга.
– По этому водопроводу сбрасывается основной поток ликвора из желудочков головного мозга в цистерну, где он всасывается, — поясняет Игорь Корняков. — У пятилетнего ребёнка этот канал был сужен, из‑за чего жидкость скапливалась и давила на мозг. Всё осложнялось ещё и разобщением структур головного мозга. То есть внутри желудочков были перегородки, не было чётких анатомических ориентиров. При открытой операции — трепанации черепа — это было бы очень травматично для вещества головного мозга. Поэтому мы решили делать пластику водопровода эндоскопически. Мы долго формировали путь для катетера, который все эти полости сообщил между собой. Это такая впечатляющая для нас операция, небыстрая, волнительная, и у нас всё получилось.
Дома лучше
Сыну Антонины Острых диагноз «опухоль ствола головного мозга» поставили в 2017 году. На тот момент мальчику было девять лет.
– В это время в детской областной ещё работало отделение нейрохирургии, — рассказывает она. — Но в нашем случае помочь нам могли только в федеральном центре. Поэтому мы поехали в НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Нас взял под свой контроль профессор Александр Коновалов. Из-за расположения опухоли нам пришлось, как ни странно, ждать, пока она вырастет и будет хоть как‑то доступна для операции. В 2019 году сыну сделали две операции, провели лучевую терапию. Я бесконечно благодарна врачам за их профессионализм, отношение к детям. Слава богу, сейчас всё стабильно хорошо. Между тем поездки в столицу — это дополнительная финансовая, эмоциональная нагрузка для семей, и так столкнувшихся с бедой. Лично мне помогли близкие, друзья и коллеги. Если в Архангельске есть возможность планово лечить детей, пусть не с такими редкими и серьёзными патологиями, то это было бы прекрасно. Дома, конечно, будет лучше.
По словам Александра Баринова, многие нейрохирургические проблемы у детей имеют врождённый характер: раннее сращение черепных швов, спинномозговые грыжи, гидроцефалия, кисты головного мозга, ряд опухолей и т. д. При современном уровне диагностики их можно выявить даже в перинатальном, то есть во внутриутробном, периоде. Поэтому сегодня нейрохирурги областной больницы активно сотрудничают со специалистами перинатального центра, консультируя будущих мам.
– Это было верным решением построить перинатальный центр на базе областной больницы, — говорит Александр Николаевич. — Таким образом, есть возможность оказывать помощь сразу и маме, и малышу.
Следующий логичный шаг, по мнению врачей — создание блока выхаживания детей, что позволит проводить в областной больнице не только экстренные и срочные операции, но и плановые.
– Мы недавно консультировали подростка, у которого перерезан нерв на ноге, — говорит Баринов. — Это обычная ситуация, абсолютна решаемая любыми нейрохирургами — нашей больницы или Первой городской. Но сегодня мы вынуждены отправлять этого ребёнка вместе с родителями в федеральный центр. Аналогичная ситуация с новорождёнными детьми, у которых есть патологии с ранним заращением черепных швов. Их надо оперировать здесь, даже не раздумывая — это достаточно стандартные операции, для проведения которых у нас есть и оборудование, и технологии, и врачи. Но это плановая помощь, для которой необходим в первую очередь блок выхаживания и законодательная база для проведения плановых вмешательств. То есть должны быть детские врачи. Например, взрослый врач не сможет дать адекватную оценку эхокардиографии новорождённого — это совсем другие параметры, индексы, скорость кровотока.
– Есть патологии, когда при операции необходимо сочетать эндоскопию с микрохирургией, — рассказывает Игорь Корняков. — Например, сосудистые аномалии или те же опухоли. А для этого нужны и микроскопы, и специальное оборудование. У нас сегодня это всё уже есть. Но помогать детям мы не можем, потому что это плановая помощь, не экстренная. Да, в отличие от федеральных центров, у нас небольшой поток детских пациентов, но он настолько значимый и резонансный, потому что детки бывают тяжёлые, ухудшающиеся, что их так просто не отправишь в другой город. Их надо лечить здесь и сейчас. Мы хотим, чтобы у нас появилась эта возможность.
Р. S. Пока верстался номер, стало известно, что сегодня профессиональным сообществом рассматривается возможность проведения плановых оперативных лечений в условиях Архангельской областной клинической больницы.
