Как работают кардиохирурги Первой горбольницы Архангельска

И кому больше – врачам или больным – нужны медицинские новации
Фото из архива больницы

Достижения — вопреки

Свежая статистика ВОЗ: на миллион умерших в мире от коронавируса — 17 млн умерших от инфарктов. Но болезней сердца и сосудов и без инфарктов не перечесть. При этом их все давно и успешно лечат в Архангельске. А кардиохирургия первой горбольницы многие годы вообще соперничала с ведущими клиниками страны в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Здоровой конкуренции мешали битвы за квоты: государство то приближало ВМП к населению, то забирало квоты в федеральные центры. Но эти его финансовые метания не отменяли ни технологические прорывы, ни желание врачей расти следом за ними.

Так осваивались всё новые виды операций. Часть оборудования под них — из Германии, США, Японии, Швеции, Великобритании, Голландии — закупалась на бюджетные средства, часть — на спонсорские деньги, часть дарили зарубежные коллеги. Так и получалось догонять прогресс. Догонять — потому что по сей день врачи могут лишь мечтать о работе в рамках понятных перспектив: за последние годы минздрав ни разу не выдал тайну о том, когда и что он закупит для той или иной больницы. Поэтому медицинский прорыв у нас выглядит, как в анекдоте: вы сначала научитесь плавать, а потом вам воду в бассейн нальют.

Между тем архангельские кардиохирурги научились всему и делают практически всё. Весь огромный перечень их возможностей — на сайте отделения. А вот о том, что и почему они НЕ делают, что делают из самого сложного и в чём нуждаются под свои умения, я расспросила заведующего отделением Алексея Шонбина.

Заведующий
отделением
Алексей ШонбинЗаведующий отделением Алексей Шонбин

Пересадка сердца — не хирургическая проблема

Технически хирурги к ним давно готовы. Учились этому в Норвегии, в центре Алмазова в Санкт-Петербурге, в центре трансплантации Шумакова… Более того: при тяжёлой патологии клапанов сердца и предсердий кардиохирурги уже делали аутотрансплантацию сердца. Это когда подключают аппарат искусственного кровообращения, останавливают сердце, делают кардиоэктомию, вынимают сердце из груди и кладут в специальный тазик с холодом. Врачи проводят с ним необходимые манипуляции (оперировать его в груди бывает настолько неудобно, что операция может сильно затянуться) и возвращают сердце обратно. Вновь сшивают предсердия, полые вены, лёгочную артерию и аорту. Звучит немного жутко. Но, как признаются врачи, технически это не сложнее, чем, например, операция Росса (лечение пороков аортального клапана).

Поэтому (грубо): если врач умеет вынуть сердце из груди и вернуть его обратно у одного пациента, по той же схеме «приладит» реципиенту и донорский орган. Задержки же с востребованными операциями (Шонбин цитирует доктора Гордеева из центра Алмазова) — «не хирургическая, а социальная проблема». В России не организована должным образом работа координаторов — с листом ожидания, реципиентами, донорами. Нуждающиеся в пересадке должны быть полностью обследованы и находиться в транспортной доступности от клиники: по звонку им нужно будет быстро добраться до учреждения и лечь на операционный стол.

Над определением смерти мозга, юридическими аспектами тоже должны работать бригады специалистов. Плюс после операции человек должен получать определённую терапию, чтобы исключить отторжение нового органа. А это специальные регулярные анализы в условиях стационара. Значит, надо готовить гистологов, способных по кусочкам из сердца понять, есть отторжение или нет. Пока эти сопутствующие проблемы не будут решены, операций по пересадке сердца в Архангельске не будет.

Грудничкам — своих докторов

Для операций у новорождённых со сложными врождёнными пороками сердца тоже нужна команда. Как говорит Шонбин, «оперировать их — высший пилотаж». Двадцать лет назад кардиохирурги Первой горбольницы простые врождённые пороки сердца оперировали — но у детей весом не менее 10 килограммов. Тогда многие технологии были недоступны, и дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток закрывали через стандартный классический доступ или большой разрез. Выполнялись вмешательства и при более сложных пороках — тетраде Фалло, аномалиях лёгочных вен, патологии клапанов сердца и других.

Могли бы, наверное, так и дальше работать. Хотя напрашивается вопрос: почему это не делают детские врачи? Оказывается, у нас и специальности «детский кардиохирург» нет. Как и взрослый, впрочем. Есть сердечно-сосудистые хирурги, на практике разделённые на флебологов (оперируют вены на ногах); сосудистых хирургов (делают в основном операции на крупных магистральных сосудах и брюшной аорте); и кардиохирургов, удел которых — болезни сердца, грудная аорта, операции в условиях искусственного кровообращения с применением самых современных технологий.

То есть чтобы оперировать сложных маленьких пациентов, нужны свои грамотные хирурги, анестезиологи, реаниматологи, опытный средний персонал, и эти операции необходимо выполнять регулярно. Сейчас же детей с транспозицией магистральных сосудов, например, оперируют в федеральных центрах. Хирурги Первой городской выполняют только закрытие открытого артериального протока у недоношенных нетранспортабельных детей в перинатальном центре. Отдельные эндоваскулярные операции (с простыми пороками) проводит Александр Иваненко в областной больнице. Так что отделение Шонбина не видит смысла в возобновлении детских операций.

«Жить на разрыв аорты» — не фигура речи

Всё остальное, в том числе самую сложную кардиохирургическую операцию — по поводу расслоения аорты первого типа — в отделении делают. Есть наследственная предрасположенность к заболеванию, которая реализовалась, например, у известных в ресторанной среде Архангельска братьев шеф-поваров Козьминых. В конце прошлого года один умер от разрыва аорты, второму, летевшему с похорон брата, повезло потерять сознание от боли в Пулково. «Скорая» сразу отвезла его в центр Алмазова, где молодого мужчину прооперировали. Но могли и там не успеть.

Всё происходит стремительно: надрывается внутренняя оболочка аорты, появляется лоскут, формируется ложный канал, и туда идёт кровь, с каждым ударом сердца расслаивая аорту всё сильнее. Всё это сопровождается сильной болью — в груди, между лопаток, в животе, ногах. Часть артерий может оторваться — одна из почечных, например. Даже «Скорая» иногда путает это состояние с инфарктом. Но кардиограмма его не показывает. Зато всю аорту хорошо видно на КТ с контрастом.

Операция нужна срочно. Только многих пациентов не успевают довезти до больницы. Хорошо, у нас в области их немного — 30–40 в год. А вот с другим типом расслоения аорты можно лечиться консервативно или имплантировать в неё внутренние протезы — стент-графты.

Не могла не спросить доктора Шонбина: «жить на разрыв аорты» — это только фигура речи или действительно можно умереть от избытка чувств?

– Сразу встаёт перед глазами Высоцкий, — ответил доктор. — Его песни, самоотдача, вздутые вены на шее. Но просто от эмоций разрыв аорты вряд ли возможен. А вот если эмоции сопровождаются резким подъёмом давления, это может спровоцировать разрыв. Спусковым механизмом может стать и тяжёлая физическая нагрузка, перенапряжение.

Вообще, болезни сердца протекают по‑разному. Ишемическая болезнь, например, у 17–20% пациентов начинается сразу с инфаркта. А до этого — «ничего не беспокоило». Случается и внезапная смерть. «Ничем же не болел!» — горюют родные. А бляшка‑то была и — на путях большого объёма крови. Сосуд тромбировался — и всё. Другое дело — пороки сердца. С ними можно жить годами.

Операция через проколы. Как это?

Лет 10 назад, как только началось применение новых технологий в кардиохирургии, в первой городской уже мечтали о видеоэндоскопическом хирургическом комплексе. Комплекс (или стойка) — это этажерка с полками на колёсах. На каждой — свой агрегат: видеокамера, электронож, инсуффлятор, аспиратор, мониторы, дисплей… К ней же подключены инструменты, необходимые в операционном поле. Благодаря стойке многие сложные операции можно проводить, не рассекая пилой грудину — через небольшие разрезы с выведением изображения операционного поля на экран. А чем меньше объём повреждённых тканей, тем меньше кровопотеря, боли после операции, частота и тяжесть осложнений, сроки госпитализации. Важен и косметический эффект, особенно для женщин.

При этом сами хирурги жить без этого оборудования могут. Более того: хирургу вообще проще оперировать из большого разреза. Так что «быть в тренде» для врача — категория не карьерная и не престижная. Быть в тренде — значит, использовать в лечении всё лучшее для больного.

Например, уже почти 20 лет отделение практикует операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения — на работающем сердце. Искусственное, считают, всё‑таки ненормальное: оно запускает каскад реакций, что может отразиться на функции почек, мозга… То есть сердцу лучше не останавливаться. А врачу лучше работать не «на ходу». Тем не менее, 95% операций изолированного коронарного шунтирования в отделении проводят на бьющемся сердце.

«Из более 500 операций в год чуть менее половины мы делаем в условиях искусственного кровообращения, — рассказал Алексей Николаевич. — У части больных коронарное шунтирование, вмешательства по поводу патологии аорты, клапанов… можно проводить из небольших разрезов. Это не считая торакоскопических вмешательств, которые мы делаем с 2017‑го. Сейчас одна только фибрилляция предсердий (ФП), когда больше ничего не надо делать, кроме лечения аритмии, выполняется чисто торакоскопически. Если же есть порок сердца плюс ФП; ишемическая болезнь плюс ФП; если требуется коронарное шунтирование, вмешательство на клапане плюс вмешательство по поводу аритмии — это через большой разрез мы делали давно как попутную процедуру. Но мы никогда не ходили только на изолированную фибрилляцию предсердий через большой разрез. Этого никто в мире не делает. Эндоскопическая технология позволила лечить аритмии отдельно от всего остального и получать хороший результат при длительных — годами — аритмиях. У нас этим направлением сегодня занимается Дмитрий Олегович Быстров.

Дмитрий Быстров, кандидат медицинских наук, кардиохирургДмитрий Быстров, кандидат медицинских наук, кардиохирург

Через мини-доступы проводятся операции на аортальном клапане, на митральном клапане… У женщин разрез делается под молочной железой, где его не видно. Из маленьких разрезов можно забирать трансплантаты — подкожные вены с ноги — для коронарного шунтирования, не оставляя швов почти по всей длине вены.

Пока кардиохирурги используют стойку, которую ещё год назад катали из другого корпуса (в общей хирургии несколько эндоскопических комплексов: там тоже день ото дня растёт число малоинвазивных вмешательств). «Потом мы пользовались стойкой вместе с отделением сосудистой хирургии. И лишь недавно она стала базироваться в нашей операционной. Но визуализация структур на старой стойке оставляет желать лучшего». По-русски: изображение плохо читается. Совсем другое качество хирурги видели на оборудовании, которое фирмы-дистрибьютеры давали на апробацию. Каждую стойку потом врачи возвращали «со слезами на глазах».

Понять их можно. Обидно, когда мозгами и руками можешь больше и лучше, да техническое оснащение не позволяет. Закупки подобного оборудования — компетенция минздрава.

Нашли ошибку? Выделите текст, нажмите ctrl+enter и отправьте ее нам.
Елена МАЛЫШЕВА