В Первой городской больнице Архангельска стали проводить операции по восстановлению нормального ритма сердца

Первая городская больница имени Еликаниды Волосевич вошла в число десяти в России, выполняющих операции по восстановлению нормального ритма сердца с использованием видеоэндоскопического комплекса

Первую в больнице торакоскопическую радиочастотную абляцию провели сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук Дмитрий Быстров, заместитель главного врача больницы по хирургии, кандидат медицинских наук Виктор Поздеев с участием заведующего кардиохирургическим отделением, кандидата медицинских наук Алексея Шонбина.

Сердце зашлось

24‑го октября «ПС» рассказала о сентябрьской операции хирургов больницы – по пересадке родственной почки, тоже сделанной в Архангельске впервые. По масштабу прорыва для региона, по значимости для жителей области операции равноценны. Но если о пересадке получилось рассказать эмоционально – благодаря откровенности донора и реципиента, благодаря тому, что результат «после» отличался от «до», как белое отличается от чёрного, то восстановление ритма сердца живописать сложно. В том числе потому, что часть больных с аритмиями может вообще не замечать их. Хотя аритмия, как и почечная недостаточность, чревата смертельными последствиями.

По статистике, фибрилляция предсердий – одна из самых распространённых аритмий, которой страдают два процента населения Земли. Этот показатель растёт и будет расти – в связи со старением населения. В области около 24 тысяч человек страдают фибрилляцией предсердий. Диагностированы не более 10 процентов.

Суть заболевания: в сердце, перегоняющем кровь, – два предсердия и два желудочка. Чтобы желудочки сократились, нужно, чтобы они наполнились кровью. За это отвечают предсердия. При фибрилляции предсердий они не сокращаются, и кровь затекает в желудочки самотёком, что ненормально. Здоровые люди работу сердца не замечают вообще. Нездоровые, с аритмиями, начинают чувствовать сердцебиение. У одного «заколотилось», у другого «трепещет». При нагрузке может стать плохо. Появляется одышка. А есть пациенты, которые ничего не чувствуют, но однажды у них случается инсульт.

Как это лечили раньше

Рассказывает Дмитрий Быстров:

– Первоначально к нам попадали пациенты с заболеванием клапанов сердца либо с ишемической болезнью сердца. Аритмия была «попутным» заболеванием. А когда мы начали обращать внимание именно на аритмию, делали АКШ или пластику клапанов и плюсом – операцию «Лабиринт» (смысл – шить и резать, чтобы образовалась рубцовая ткань, которая не пропускала бы импульсы из очагов аритмий). Операция хорошая, эффективная, но она сложная, продолжительная, с повышенным риском кровотечения, травматичная. Первую такую – в 2006‑м – выполнил Алексей Николаевич Шонбин (всего их сделано 30). И уже тогда мы думали о других методиках.

В 2013‑м у нас появился радиочастотный генератор, который позволяет воздействовать на аритмогенные участки сердца. 54 радиочастотных абляции в условиях искусственного кровообращения, когда сердце останавливается, к ноябрю этого года мы сделали пациентам, у которых основным вмешательством были коронарное шунтирование или коррекция клапанного порока сердца.

Но тогда же, в 2013‑м, мы узнали о применении этой методики при изолированной фибрилляции предсердий (то есть у больных без сопутствующей патологии). Сегодня есть три направления лечения этого заболевания. Можно добиться нормальной частоты сокращений таблетками. Эндоваскулярный метод позволяет через прокол в вене завести в сердце специальный катетер, и под контролем навигационных систем «прижечь» аритмогенные участки (эффективность метода в отдалённом периоде – 30–50 процентов). Он хорош для пациентов с редкими приступами нарушения ритма. Около 200 таких операций в год делают Первая городская и областная больницы.

И третий метод – хирургический. Фибрилляцию предсердий можно затормозить, но не остановить. Поэтому операция показана пациентам при рецидивах аритмии после ранее выполненной «катетерной» радиочастотной абляции. Эффективность хирургического метода – около 90%.

Если же сразу выявлена форма заболевания, когда ритм не восстанавливается длительное время, когда очаги формируются не вокруг лёгочных вен, а уже где угодно – это однозначно хирургическая проб­лема.

«Пешие» полёты и операции

На первый взгляд, только за уши можно притянуть сравнение полётов пилотажных групп и работу хирургов. Но послушайте тех и других. Ведущий пилотажной группы «Стрижи» Сергей Осяйкин рассказал в интервью ИА «Амител»:

– Чтобы настроить мозги на полёт, мы разбираем его ещё на земле. У нас это называется пешим полётом: надо пройти его так, как он будет выполняться в воздухе. Уединяемся и обговариваем все особенности. Например – построения пилотажа, связанного с новым местом, где мы будем летать, потому что есть разные препятствия – крыши, трубы. Каждый раз – и новые условия погоды: ветер, облака. В воздухе нет времени обсуждать детали, там нужно действовать.

То же самое, как рассказал Дмитрий Быстров, – у хирургов при подготовке к операции по новой методике. Вроде, и небо (анатомия человека) известно, и самолёт (оперируемый орган) изучен вдоль и поперёк, но каждый раз появляются новые обстоятельства. У лётчиков – разные высота, расстояние до зрителей, фигуры пилотажа. У хирургов – новый пациент со своим букетом заболеваний, новый доступ к органу – через крохотные проколы (а не через разрез скальпелем), операция на работающем (а не остановленном) сердце. Которое к тому же хирург видит не напрямую глазами, а на мониторе.

– При подготовке к этой операции заведующий отделением Алексей Николаевич Шонбин побывал на курсе у известного американского хирурга-аритмолога Джимми Какса. Я прошёл стажировку в Москве в госпитале управделами президента, где работает лидер этих операций у нас в стране Олег Пиданов. Интересовали детали. Например, как провести зажим под лёгочные вены.

Готовясь к операции, мы тоже составили детальный план. Прописали показания для пациентов, по которым и отбирали больных (пока – десять человек). Постарались учесть все «мелочи», начиная от «обрабатываем операционное поле, накрываемся, чтобы были свободны средне-подмышечная и передне-подмышечная линии» до пошаговой анестезии. Она тоже отличалась от обычной, потому что предстояло поочерёдно отключать лёгкие.

Прописали действия хирурга: левую руку положить здесь, правой вкручивающим движением ввести инструмент… Это – протокол. Каждый пункт не раз вспоминали, пересматривали видеозапись операции, отрабатывали методику в симуляционном классе, где есть макеты, вырезанные из подручных материалов (поролона, резины, силиконовых труб) и имитирующие ткани сердца. Делали это не раз и не два – всей бригадой, включая операционную сестру Аллу Чебыкину.

Как это выглядит в «кино»

Опытные хирурги в числе прочих материалов для обучения могут использовать и видеоролики из СетиК сожалению, у наших кардиохирургов нет видеоэндоскопической стойки, которая могла бы снять операцию на видео (цена вопроса – около шести миллионов рублей). Но в Сети есть ролики, доступные всем. По ним, кстати, опытные хирурги вполне себе могут учиться.

Что видно? На экране с увеличением в пять раз бьётся сердце. У меня нет аналогий. Вряд ли кто‑нибудь когда‑нибудь пытался разрезать что‑то шевелящееся. Всё, что понимаю: две «палочки» пробираются сквозь ткани. Мы смотрим запись в кабинете Виктора Поздеева, уточняю:

– Это они подкрадываются к лёгочным венам?

– Да. Вскрыли перикард. Надо найти и выделить вены, что идут из лёгких. Завести туда специальный аппарат-прижигалку. И радиочастотой убить пути, которые сбивают ритм сердца.

– А что это они захватили?

– Ушко левого предсердия.

– Зачем?

– Чтобы прошить или удалить: в нём могут образовываться тромбы, которые могут стать причиной смерти.

– Само прижигание тоже опасно?

– Тут такие сосуды – не то заденешь – не успеешь даже «мама» сказать.

Разумеется, операции с открытым доступом значительно проще для врача: разрезал – и вот он, больной орган, делай с ним что надо. Но вскрытие грудной клетки – тяжёлая травматичная операция, после которой пациенту требуется длительная реабилитация. «Бонусом» – шрам на всю оставшуюся жизнь. Однако в XXI веке даже мужчинам не столь важно, что там им поправят внутри, как то, что останется снаружи.

А тут – всего по три дырочки справа и слева. Через две заводят манипуляторы-инструменты, через третью – эндоскоп. После радиочастотного воздействия ритм сердца восстанавливается прямо на операционном столе. Первый пациент в тот же день в реанимации вставал. На седьмой его выписали.

Чем ещё операция на сердце схожа с полётами? Если расстояние между крыльями самолётов пилотажных групп бывает всего метр (на что тоже жутко смотреть, потому что в небе и скорости сумасшедшие), движения рук хирурга измеряются миллиметрами. А скорость – как на сильно замедленном повторе. Но там и там цена ошибки – смерть.

Что дальше?

Даже эффективность операции в 90 процентов не устраивает кардиохирургов. Поэтому на очереди – гибридные операции (пока их делают только в Новосибирске). Лечение фибрилляции предсердий станет проходить в два этапа (но за одну госпитализацию): торакоскопическую абляцию левого предсердия будут выполнять кардиохирурги; радиочастотную катетерную абляцию – ангиорентгенхирурги. Эффективность вмешательства достигнет 99,9 процента.

***********************

ИСТОРИЯ

На работающем сердце

Из истории кардиохирургического отделения Первой городской больницы имени Еликаниды Волосевич

1988 год

На базе третьего хирургического отделения Архангельской городской клинической больницы № 1 выделено 35 специализированных коек для оказания хирургической помощи больным с патологией аорты и магистральных сосудов.

1993 год

Выполнена первая операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце. С октября 1993 года операции реваскуляризации миокарда выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии.

1995 год

Производятся операции при приобретенных пороках сердца.

1997 год

При врожденных пороках сердца, опухолях сердца, аневризмах грудной аорты.

1998 год

В хирургическую практику внедрены операции коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (с 2003 года их выполняется абсолютное большинство по отношению ко всем операциям изолированной реваскуляризации миокарда – более 95 процентов ежегодно). По этой технологии в отделении оперировано более 4 700 больных ишемической болезнью сердца.

1999 год

Создано самостоятельное отделение сердечно-сосудистой хирургии на 45 коек.

2005 год

Открыты отделения кардиохирургии (30 коек) и ангиохирургии (36 коек), отделение кардиохирургической реанимации на десять коек.

2016 год

В отделении кардиохирургии 29 коек (из них четыре кардиологических – для проведения коронарографии и инвазивных исследований сердца), восемь палат. Операции проводятся на трех операционных столах.

Заведующий отделением (с 2008 года) – Алексей Николаевич Шонбин, Заслуженный врач РФ, сердечно-сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, главный внештатный кардиохирург министерства здравоохранения Архангельской области. Проходил обучение и стажировки в ведущих кардиохирургических центрах России (РНЦХ им. Б. В. Петровского, НЦССХ им. А. Н. Бакулева, НИИ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова), Норвегии, Англии, Израиля, Бельгии, Испании.

Всего до 2017 года в отделении выполнено более 9500 операций на сердце, из них более 4400 вмешательств в условиях искусственного кровообращения.