За девять месяцев нынешнего года страховые представители Архангельской области рассмотрели более 26 тысяч обращений

Несколько примеров того, как страховые медицинские компании, работающие в системе ОМС на территории Поморья, оказывали содействие в получении медицинской помощи

В Северодвинске к страховщикам обратилась пожилая женщина с инвалидностью. Как она сообщила, более месяца её беспокоят сильные боли в правом боку, она проходила лечение в стационаре, но улучшений нет: «При вызове скорой медицинской помощи в стационар повторно не госпитализируют. В ГБУЗ АО «СГБ № 1» врач-терапевт отправляет к гастроэнтерологу платно, а лечения не назначают». Женщина также сообщила, что администрация ГБУЗ АО «СГБ № 1» не оказывает содействия в оказании медицинской помощи, попросила разобраться в ситуации и посодействовать в оказании медицинской помощи.

При участии страховой компании пациентка была записана на приём к врачу-терапевту на следующий день. По информации, полученной от представителя больницы, рекомендации по оказанию медицинской помощи из стационара выполняются, к неврологу и гастроэнтерологу направления будут выписаны по полису ОМС.

В сентябре в Архангельский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» дозвонился житель Плесецкого района, у которого имеется онкологическое заболевание. Он сообщил, что по результатам врачебного консилиума в ГБУ АО «АКОД» ему была рекомендована химиотерапия в условиях дневного стационара, однако ему трудно передвигаться и нет возможности проживать на период лечения в Архангельске. В ГБУ АО «АКОД» предложили подписать отказ от лечения в условиях дневного стационара и рекомендовали лечиться по месту жительства в посёлке Савинский.

Менеджеры здоровья связались с медицинской организацией для выяснения ситуации, и при их содействии жителю посёлка Савинский было выдано направление на госпитализацию в Плесецкую ЦРБ.

По словам жителя Холмогорского района, который ранее проходил лечение в Архангельской областной клинической больнице, в феврале врач-нейрохирург выдал ему направление на врачебный консилиум по месту жительства в Холмогорскую ЦРБ. «Врачи должны были решить: отправлять меня на реабилитацию или же продолжать лечение. В Холмогорской ЦРБ сказали, что в сентябре направят повторно на лечение в областную больницу, месяц заканчивается, но ничего не делается. Пытались дозвониться до администрации Холмогорской ЦРБ, но там даже не отвечают», – сообщил гражданин по телефону.

Страховой представитель связался с медицинской организацией и выяснил, что больного должны были направить на реабилитацию, но в связи с ограничительными мерами из‑за пандемии решение вопроса отложено. Но после этого обращения лечащий врач связался с реабилитационным центром и решил вопрос о направлении пациента в областную клиническую больницу.

С проблемой при записи на компьютерную томографию с контрастированием пожаловался житель Северодвинска. По его словам, Архангельский клинический онкологический диспансер рекомендовал проведение компьютерной томографии с контрастированием, но с начала июня медицинская организация по месту проживания не может предоставить данное исследование.

Страховщики обратились к старшей медицинской сестре поликлиники № 3 Северодвинской городской больницы № 2 СМП, которая разъяснила, что на данный момент заключается договор с «ЦМСЧ №58» о проведении данного обследования.

Раздался звонок из Котласского района. Молодая женщина сообщила, что вместе с ребёнком находится на лечении в инфекционном отделении Котласской ЦГБ с бронхитом, при этом тест на covid-19 отрицательный. По мнению матери, лечащий врач не наблюдает малыша, ребёнок не осмотрен врачом-педиатром, не получает требуемое лечение. Она просила оказать содействие в переводе ребёнка из инфекционного отделения в детское.

Данная ситуация была доведена до сведения заместителя главного врача по медицинской работе Котласской ЦГБ. По словам представителя горбольницы, лечение проводится в соответствии с медицинскими показаниями. В соответствии с нормативными документами перевод пациента из инфекционного госпиталя в детское отделение невозможен.

Маме больного ребёнка разъяснили, что при неудовлетворении качеством медицинской помощи, оказываемой ребёнку, у представителя застрахованного лица есть право обратиться в страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

В страховые медицинские организации с января по сентябрь 2020 года от застрахованных лиц поступило 26 271 обращение. При этом число жалоб составило 268, из них обоснованных 164. По сравнению с аналогичным периодом 2019 года число обоснованных жалоб увеличилось почти на 12 процентов.

И представителям страховых компаний важно ответить на каждый вопрос и проверить каждую жалобу – ведь от этого зависит качество медицинского обслуживания, а, значит, и здоровье людей.

О своих правах важно знать

На самые часто задаваемые вопросы, с которыми обращались в контакт-центр в сфере ОМС в Архангельской области, сегодня отвечает Ольга Ларюшкина, начальник отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы ТФОМС Архангельской области

– Мне необходимо пройти МРТ/КТ/ангиографию. В какие сроки предоставляется плановое обследование: МРТ/КТ/ангиография?

– Сроки проведения компьютерной томографии (КТ) (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – семь рабочих дней со дня назначения.

– У меня болит рука после травмы, в какие сроки меня должен принять врач в поликлинике?

– Сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – при травме, острой боли в животе, зубной боли, при заболевании вирусной инфекцией – не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

– Нахожусь на лечении в дневном стационаре, лекарственный препарат просят приобрести за счёт личных средств, это правомерно? Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретённые за свой счёт, в период лечения в дневном стационаре?

– Если лечение проводилось в дневном стационаре и больной за счёт личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении, в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, то он вправе требовать компенсацию с медицинской организации. При лечении в условиях дневного стационара по назначению лечащего врача пациент обеспечивается лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения бесплатно.

Для этого необходимо обратиться с заявлением на имя главного врача медицинской организации или в страховую медицинскую организацию с заявлением, к которому необходимо приложить копии документов, подтверждающие расходы, и сроки, в которые они произведены.

– Мне требуется операция по замене коленного сустава. Если сделать операцию платно, можно ли вернуть затраченные средства?

– Если пациент добровольно подписывает договор на платные медицинские услуги, в котором указано, что ту или иную медицинскую помощь гражданин может получить бесплатно по полису ОМС (то есть он добровольно отказывается от получения медицинской помощи по территориальной программе ОМС), то вернуть деньги не представляется возможным даже в судебном порядке! Поэтому перед подписанием договора на оказание платных медицинских услуг необходимо проконсультироваться со страховым представителем страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

– Произошла смена прописки в пределах области, нужно ли предоставлять информацию в страховую компанию, выдавшую полис ОМС?

– Да, необходимо обратиться в страховую компанию для внесения изменений в базу данных застрахованных лиц. Номер телефона указан в полисе ОМС.

– Нужно ли менять полис ОМС при смене паспорта в 45 лет?

– Полис ОМС менять не надо. Необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, для внесения изменений в базу данных застрахованных лиц.