Министр здравоохранения региона Антон Карпунов о том, что даст областной медицине выполнение нацпроектов, о медицинских кадрах, скринингах и бегстве студентов-целевиков
– Антон Александрович, давайте разговор начнём с самой обсуждаемой проблемы – кадровой. Насколько она сложная для области в целом?
– В Архангельской области укомплектованность врачами, включая совместительство, 78,7 процента. В центральных районных больницах показатель варьируется от 57 до 87 процентов. Острее всего дефицит кадров ощущается в удалённых районах, где проживает до десяти тысяч человек. Это Лешуконский, Красноборский, Верхнетоемский, Мезенский районы.
Количество вакансий по всей системе здравоохранения региона составляет 727 должностей. В целом в течение года эти цифры варьируются от 650 до 725. Наибольшее количество вакансий сегодня в Няндомской ЦРБ – 32 вакансии, в Виноградовской ЦРБ – 18 вакансий. Наличие вакансий зависит от размера медучреждения, его функционала и привлекательности района.
– Самое большое количество вакансий в Няндомской ЦРБ. Там какие перспективы?
– Няндомская ЦРБ имеет неплохие перспективы закрыть вакансии. Это больница всегда была центральной. Там очень крепкий, дружный коллектив. Больница славится хирургической службой – поколения хирургов друг другу передают опыт, навыки, историю. Это, можно сказать, культ больницы. Хирурги оперируют то, что не только соответствует статусу ЦРБ, но и выходит за рамки. Учитывая расположение больницы, её функциональность, историю населённого пункта – там раньше было две больницы, – и востребованность, здесь будет формироваться межрайонный центр.
– И чем он будет отличаться от центральной больницы?
– По сути, это та же ЦРБ, но с большим функционалом. Самый яркий пример межрайонного центра – Вельская ЦРБ. Она на себе замыкает Шенкурский район, часть Устьянского района, выполняет функционал травматологического центра, так как находится на трассе М8. Там есть и отделение гемодиализа, чего нет, например, в Красноборской больнице. В Няндоме будет аналогично: хирургическая служба и так создана, поэтому необходимо только укрепить диагностическую базу и расширить полномочия больницы. Например, на её базе создано отделение для оказания помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Для этого нам надо было обучить докторов, создать диагностическую базу – купить компьютерный томограф, создать базу ургентной помощи – реанимационные условия – и создать условия для реабилитации. На сегодняшний день мы находимся на пороге запуска этого отделения – куплен компьютерный томограф, под который сейчас оборудуется специальное помещение. В стадии поставки несколько аппаратов УЗИ, ИЛВ и частично – реабилитационное оборудование, которое докупим в следующем году. Таким образом с нового года здесь заработает полноценное сосудистое отделение. Кроме того, здесь будут оказывать помощь нефрологическим больным, нуждающимся в гемодиализе. На территории района порядка 20 человек вынуждены рассматривать вопрос о переезде в другой район, потому что ни в Няндоме, ни в Коноше, ни в соседнем Каргополе нет гемодиализных отделений. Ближайшее – в Вельске. Но искусственная почка – это процедура один раз в три дня, и люди фактически всегда находились в пути – либо туда, либо обратно. Поэтому мы создаём это отделение, причём исключительно за деньги частного инвестора, который обеспечивает ремонт помещения, закупает оборудование и расходные материалы. Отделение будет работать в системе ОМС, то есть для граждан его услуги будут бесплатными.
Всё это позволит Няндомской ЦРБ поднять свой компетентный уровень, и у главного врача будет больше возможности привлекать специалистов, закрыв эти 32 вакансии. Но специалист поедет, если будет заинтересован в проживании в этом районе. И здесь важно выстраивать отношения с муниципальной властью, которая имеет возможность по созданию условий для жилья.
– В муниципалитетах есть такие возможности?
– Нужно не точечно решать эту задачу, а подходить к системному обеспечению жильём тех специалистов, которые приезжают не только на село, а вообще приходят в систему. Губернатором региона Игорем Орловым дано поручение проанализировать потребность в жилье по социальной сфере в каждом районе и возможности района – что он может предоставить. Например, в Виноградовском районе в центре Березника стоит целый молодёжный район из частных жилых домов, где, в том числе, живут врачи. Такой результат потенциально возможен в других районах. В Лешуконском районе невостребованное здание было куплено частным инвестором. Он за свой счёт произвёл перепланировку, перевёл в жилой фонд, сделал ремонт. Район эти квартиры выкупил, и сейчас есть ресурс для привлечения специалистов на территорию района. Например, в Лешуконской больнице сегодня работает хирург из Новосибирской области.
Система дефицита кадров носит не районный, и даже не региональный, а отраслевой характер. Это проблема всей страны. По информации, озвученной Татьяной Голиковой, в стране 25 тысяч вакансий. Фактически получается, что в систему здравоохранения специалисты не приходят.
– Так может вернуться к системе обязательного распределения?
– Проблему бы закрыло, и территориальные органы здравоохранения были бы двумя руками «за» возвращение этой системы, но у нас такого козыря сейчас нет. Связано это с вхождением России в ВТО и ратификации акта о свободе выбора труда. Поэтому ждать, что обязательное распределение вновь появится, смысла нет. Мы ищем другие решения. Одно из них – целевое обучение. Студент-целевик идёт по отдельному конкурсу, получает в течение всего периода обучения финансовое сопровождение, по завершении обучения молодой специалист в течение пяти лет должен отработать на той должности и у того работодателя, с кем заключён договор. Фактически – это один из видов обязательного распределения. Эффективность такого целевого приёма у нас в регионе составляет 82 процента. В оставшиеся 18 процентов попадают те, кто выполняет демографическое поручение президента либо становится супругой или супругом военнослужащего, а воинская служба – это высший уровень государственной службы, и он отменяет все обязательства. Есть также те, кто отказывается от обязательств. Это может быть официальный отказ, когда человек принимает осознанное решение и готов возместить государству затраты, а есть бегство. В случаях откровенного бегства запускается юридический процесс. Таких ребят немного, но они есть.
Кроме того, регион обеспечивает подготовку специалистов на компенсационной основе – 36 мест. Это аналогичный целевой договор, только с регионом. Учитывая, что за последние три года в высшей школе произошли изменения – введена аккредитация, мы перенаправляем финансовые ресурсы. Сегодня после шестого курса специалист, например, лечебник, имеет право работать участковым терапевтом, педиатром или врачом приёмного покоя. Он не может получить право проходить специализацию на невролога или хирурга без прохождения аккредитации. Это сделано для того, чтобы ограничить специалитет – большое количество специалистов должно идти в первичное звено – в поликлиники. Отработав определённое время, он уже получает право, поступив в ординатуру, получить специализацию. Такой механизм повышения уровня заполняемости участковой службы может со временем привести к дефициту узких специалистов. Чтобы предупредить резкие потери в специалитете, мы приняли решение эти 36 мест перевести на ординатуру. То есть мы будем «подхватывать» аккредитованного специалиста и в зависимости от потребностей региона финансировать его обучение на ту или иную специальность. На наш взгляд, это наиболее эффективная система.
– Чаще мы слышим о закупке оборудования для высокотехнологичной помощи, а улучшается ли материальная база первичного звена?
– У системы здравоохранения, по сути, два основных источника финансирования – это средства фонда обязательного медицинского страхования и региональный бюджет. Дополнительными были государственные программы: сначала проект «Здоровье», потом модернизация, сейчас национальные проекты. По линии здравоохранения в стране реализуются в рамках нацпроектов восемь программ, четыре из них клинические, то есть направлены на изменение ситуации в конкретном направлении. Например, в онкологии или детском здравоохранении. Все источники финансирования регламентированы. Например, средства ОМС можно потратить на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей, на его ремонт, на обучение специалистов. В рамках нацпроектов мы можем приобрести дорогостоящее оборудование, построить новое учреждение. Поэтому наша задача сегодня – балансировать финансовые потоки. При этом мы стараемся покупать для учреждений одного уровня идентичное оборудование: тогда претензия будет только к уровню компетенций конкретного специалиста, что может являться поводом для порицания либо поводом для саморазвития.
Та материально-техническая база, которая формируется сегодня, это некий фундамент, на котором будет строиться и выявляемость заболеваний, и её снижение, и качество лечения. Формировать эту базу мы начали ещё несколько лет назад. Например, купили порядка 23 УЗИ-аппаратов, три рентгена, семь флюорографов, около 15 гастроскопов, 19 колоноскопов и многое другое оборудование. Это то, что выявляет заболевание, в том числе злокачественное, на первичном уровне и дальше отравляет на следующий уровень. Если не создать эту систему, то заболевания, особенно онкология, будут переходить на третью-четвёртую стадии, и это уже совершенно другие методики лечения. Поэтому мы начали вкладывать в первичное звено ещё до начала действия национальных проектов.
– Как определяли, какое именно оборудование необходимо закупить?
– Сегодня много говорят о скринингах: давайте его введём и всё найдём. Скрининг – это исследование, которое может применяться массово и имеет очень высокий показатель чувствительности, то есть постановка окончательного диагноза возможна в 80 процентах случаев. Вот только по подходам ВОЗ скринингом признано только одно исследование – цитология шейки матки. Все другие обследования, которые называют скринингом, – лишь маркетинговый ход.
Например, скрининг рака толстого кишечника основан на выявлении крови в каловых массах. Есть биохимические и иммунохимические методы, но они, как правило, достаточно сложные и продолжительные по времени. И это просто обследование. Но даже если бы придумали срининг, который бы показал, что кровь в кале действительно есть, то дальше всё равно необходимо визуальное исследование кишечника, а это – колоноскопия. Мы провели анализ и выяснили, что в области было недостаточное количество колоноскопов. И если вводить такое обследование, то пришлось бы выстроить людей в неимоверную очередь. По сути, это дискредитировало бы скрининг, подходы к диагностике, выявление заболеваний и т. д. Поэтому мы начали методично создавать диагностическую базу. Сегодня мы имеем возможность делать это в рамках нацпроектов, причём покупать оборудование, на которое своих средств нам бы никогда не хватило.
– В прошлые годы возникали ситуации, когда дорогостоящее оборудование закупалось, а потом простаивало, так как не было специалистов, которые бы смогли на нём работать.
– Сегодня это невозможно. Нацпроект предупреждает приобретение оборудования, которое может быть не использовано. Например, в онкологической программе есть перечень оборудования, которое можно приобрести. Стоять оно может либо в онкодиспансере, либо в учреждении, имеющем лицензию на оказание помощи при онкологических заболеваниях. Такая же ситуация по строительству ФАПов. В условиях его строительства прописано не только наличие земли под строительство, но и наличие фельдшера.
Другими словами, оборудование закупается под специалиста. Так мы приобретали колоноскопы. До конца года мы по аналогичному сценарию откроем четыре кабинета для мужчин по диагностике рака предстательной железы. Чтобы его диагностировать, надо провести пункцию предстательной железы. Для этого нужен УЗИ-аппарат, специальная приставка и подготовленный специалист. У нас был один такой кабинет в Северодвинске, второй в областной больнице. Но этого недостаточно. Поэтому мы приняли решение докупить оборудование. Кабинеты будут в областной больнице, в Котласе, Северодвинской поликлинике № 2 и архангельской городской поликлинике № 1. Почему именно в этих учреждениях? Был проведён анализ специалистов, которые готовы к этой работе, то есть имеют профильное образование и готовы учиться на УЗИ. Оценили приписное население, обратились к коллегам в научно-исследовательский институт онкологии имени Петрова, они наши кураторы по онкологии. Приставки для пункции нам подарил фонд «Гарант», остаётся только обучить специалистов. Гистология будет проводиться исключительно в нашем онкодиспансере, таким образом мы сократим время проведения анализа и получим окончательное экспертное заключение. На следующий год аналогичная работа будет выполнена для щитовидной железы.
– Сколько в среднем живёт оборудование?
– В среднем оборудование живёт семь лет, но допустим, рентгеновская трубка на компьютерном томографе в первой городской больнице Архангельска вырабатывает ресурс за два-три года, так как она всё время работает. Аналогичная ситуация в Северодвинске.
– Какие последствия для регионального здравоохранения имели изменения правил распределения федеральных субсидий из средств фонда ОМС?
– Каждый год мы формируем программу государственных гарантий согласно требованиям системы обязательного медицинского страхования. То есть какой объём медпомощи будет оказан и сколько это будет стоить. Ежегодно размер этих средств увеличивается. На 2019 год планировалось повышение в среднем на 10,6 процента. Но система подсчёта изменилась: государство решило перераспределить средства внутри системы, то есть не всем увеличить на 10,6 процента. В результате, Архангельская область получила увеличение только на 4,7 процента – мы недополучили 776 миллионов рублей. Самая тяжёлая ситуация в Мурманской области – им повысили только на 2,8 процента. В Республике Коми – на 5,2 процента, Карелии – 3,3 процента. А, например, Якутия – почти на 25 процентов, НАО – почти на 24 процента. И это первая особенность.
Вторая связана с перераспределением средств внутри самой системы – приоритет онкологии. То есть в критериях фонда ОМС был прописан объём средств, который обязательно надо направить на онкологию – почти 1,2 миллиарда рублей. Мы надеялись, что это будут дополнительные средства, а фактически оказалось – распределять надо из того, что есть. В результате, чтобы выполнить условия программы, мы были вынуждены снять средства с первичного звена. Поэтому в этом году у нас есть явные причины иметь финансовый дефицит. Ничего плохого в том, что средства ушли в онкологию, нет, но, к сожалению, это идёт в ущерб первичному звену. При этом если больницы второго уровня ещё могут как‑то закрыть дефицит, то, например, Ильинская районная больница ниоткуда эти средства не возьмёт. Там небольшое количество населения, небольшой объём оказания услуги. Все наши депутаты Государственной Думы и сенаторы в курсе этой ситуации. Единственная возможность сегодня – поддержка системы в рамках возможностей регионального бюджета, но его возможности ограничены.
– Как вы планируете выполнять поручение президента по изменению подходов к начислению заработной платы врачам?
– Несколько лет назад начались разговоры о том, что надо создать сбалансированную систему распределения зарплаты между тремя основными направлениями выплат: базовыми, стимулирующими и компенсационными. Их соотношение должно было выглядеть так: 55 процентов на базовую часть, 30 процентов – на стимулирующую и 15 процентов – на компенсационную. Учитывая прямую зависимость от системы ОМС, одномоментно было это не сделать. У нас ушло полтора года, чтобы внести изменения в системы оплаты труда.
Этим летом, когда стали подводиться итоги для доклада президенту, были проанализированы системы всех регионов. На тот момент мы имели базовую часть 52–53 процента в среднем. И это оказался лучший результат по РФ. Тогда у нас на новую систему ещё не были переведены крупные лечебные учреждения, такие как Первая городская больница и областная больница. Поэтому мы рассчитывали, переведя их до конца года, получить показатель, близкий к 55 процентам. Министерство РФ нашу систему очень тщательно проверяло, и мы, действительно, близки к этим показателям. И сейчас у президента такой посыл и дан – определитесь с долями в зарплате медиков. Пока чёткой директивы, как это будет выглядеть, нет. Сейчас ведётся работа. Президентом, кстати, поставлены и другие задачи – по жилью и модернизации первичного звена, которые мы тоже выполняем.
