Болезнь-невидимка и «святая троица»: как в Архангельской области лечат аневризму аорты

Почему в Архангельской области аневризму аорты находят у пациентов чаще всего случайно, и как врачи делают сложнейшие операции без скальпеля

Конструктор из будущего

– Так, давай ещё раз: какие цифры? – беря маркер, спрашивает сердечно-сосудистый хирург Александр Иваненко.

– 16, 24, 29, – отвечает его коллега Глеб Соболев, и цифровой код заносится на доску в операционной, куда уже привезли 66‑летнего пациента. У мужчины – аневризма брюшной аорты. Это когда на самом крупном сосуде, через который снабжается кровью вся нижняя часть нашего тела, из‑за ослабленных стенок артерии образуется мешочек. Постепенно он заполняется кровью, и в какой‑то момент происходит разрыв – человек умирает за минуту. Чтобы этого не допустить, врачи хирургически «выключают» аневризму из кровотока, устанавливая специальный протез – стент-графт.

Глеб Соболев– На вид это трубки с сетчатым каркасом: «туловище и две ноги», – поясняет Глеб Соболев. – За счёт крючков он крепится к стенке аорты, а специальный материал не позволяет просачиваться крови сквозь него. Таким образом он изолирует аневризму из общего кровотока, а человек получает новый сосуд: со временем стенд обрастает собственной тканью и организм начинает воспринимать его как часть себя. Числовой код – это размеры стента, он всегда подбирается индивидуально. Потому что анатомически все люди разные. Например, у кого‑то одна почка выше другой или диаметр сосудов больше. И структура аневризмы тоже у всех разная. Поэтому и у стента одна «нога» может быть толще или короче другой. Это как конструктор из будущего, для каждого пациента – своя «святая троица».

В операционной – бригада их трёх врачей рентген-хирургического отделения: Александр Иваненко, Глеб Соболев и Василий Пятков. С 2011 года они на базе Архангельской областной больницы проводят операции по лечению аневризмы брюшной аорты, развивая эндоваскулярную хирургию. Это операции без скальпеля, без разреза и без наркоза – лишь несколько проколов в бедре не больше пяти-шести миллиметров.

Александр Иваненко– Пациент всю операцию находится в сознании, – рассказывает Александр Иваненко, застёгивая рентгенозащитную одежду. – Место прокола обезболивается, затем вводится катетер-порт, на котором и закрепляют стент-графт.

Операция проводится под контролем рентгена. Для пациента излучение малое и точечное, а врачам необходима специальная защита на протяжении всей операции: юбка, жилет и воротник. Вес каждого защитного аксессуара от трёх до шести килограммов. В среднем одна операция длится полтора часа. У бригады врачей сегодня три таких операции.

Через два дня домой

На большом мониторе – сосуд, в реальности имеющий ширину два сантиметра, выглядит шириной с палец. К нему тянется катетер-порт, больше похожий на моток тонкой строительной проволоки. Через сосуды, через бедренные Катетер-порт, через который пациенту ставят стент, больше похожий на моток тонкой строительной проволокии подвздошные артерии врачи «идут» до нужного участка – в аорту, в полость аневризмы. У здорового человека размер аорты – от двух до 3,5 сантиметра. У пациента на операционном столе – восемь сантиметров.

– Раньше такая патология лечилась открыто, через довольно большие разрезы: от угла, где заканчиваются рёбра, до лобкового симфиза – места соединения тазовых костей, – рассказывает Глеб Александрович. – Ещё делали разрез на бёдрах. Это была довольно травматичная операция, особенно для пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Это так называемые пациенты с высоким хирургическим риском. Часть из них, даже при удачной операции, могли умереть в послеоперационный период – в течение 30 дней. Но с развитием эндоваскулярной хирургии, то есть хирургии, которая происходит внутри сосудов, ситуация изменилась – смертность снизилась в два раза. Наши пациенты через сутки встают на ноги, а через три дня идут домой.

На экране монитора в операционной – смена картинки. Когда катетер-порт добрался до аневризмы, по нему доставляют «святую троицу» – стент-графт из трёх компонентов в сжатом виде. Попав в аорту, конструкция раскрывается, словно цветочный бутон. Теперь поток крови идёт через новый канал, а у пациента появился шанс на жизнь. В прошлом году хирурги областной больницы провели 17 подобных плановых операций, в этом году – запланировано 20. При этом больница – одна из немногих в России, где принимают пациентов с разрывами аневризмы – то есть проводят экстренные операции также через проколы. На Северо-Западе есть ещё только один такой центр – в Санкт-Петербурге.

– Недавно к нам санавиацией доставили мужчину из НАО с надрывом аневризмы, – рассказывает Глеб Александрович. – Оперативно поставили диагноз после проведения компьютерной томографии и отправили к нам. При надрыве кровь вытекает в забрюшинное пространство. Организм человека реагирует, включая защитные механизмы, – рефлекторно снижает давление. Как только кровотечение остановилось, давление начинает повышаться, пациент приходит в себя. Но дырка уже есть, просто кровь, подобно пробке закрыла её на время – может, на час, может, на день. Аневризма аорты – это вообще болезнь-невидимка.

«Поймать» заболевание

Во всём мире аневризма брюшной аорты – это тринадцатая причина смерти у пациентов старше 60 лет. Риск её разрыва по статистике существует у каждых 60 человек из 100 тысяч. В особой зоне риска – курящие мужчины.

– Например, в США существуют специальные скрининговые программы, при проведении которых у четырёх-восьми процентов пациентов находят аневризму, – рассказывает Глеб Александрович. – При этом чуть менее процента – это аневризмы, которые требуют оперативного лечения. В России таких программ нет, и находят аневризму чаще всего случайно. Например, когда делают УЗИ живота или томографию при болях в спине. А симптомы разрыва могут спутать, например, с инфарктом: у человека падает давление, обморок, холодный пот, частое сердцебиение. К сожалению, в некоторых районах умерших пациентов старше 80 лет даже не вскрывают, чтобы определить причину смерти. Поэтому полной картины по уровню заболевания, к сожалению, нет.

Заподозрить аневризму аорты самому пациенту, как оказалось, тоже сложно. Иногда могут возникнуть боли в спине или пульсация в районе живота. Единственный шанс «поймать» заболевание – периодически делать УЗИ брюшной полости всем, кому исполнилось 60 лет. Но это исследование не входит в стандартную программу диспансеризации. А значит, назначить его могут только по показаниям.

– Аневризма опасна ещё и тем, что существует много странных и неочевидных осложнений, – рассказывает Глеб Соболев. – Например, прорыв в вену. У пациента нет кровотечения, поскольку кровь из аорты не выливается, а идёт напрямую в вену. А у человека начинается сердечная недостаточность, потому что сердце не справляется с таким объёмом крови. Могут диагностировать инфаркт. Или другая проблема – тромбы. Аневризма, по сути, это мешок, в котором кровь турбулентная, то есть она не течёт прямо, а начинает бурлить и перемешиваться. Это приводит к тому, что вдоль стенок образовываются тромбы. В определённый момент они могут начать отваливаться и отлетать в ноги. У пациента появляется проблема с ногами – ишемия ног. Аневризма также может сдавливать внутренние органы или вены, что приведёт к венозной недостаточности.

По словам врачей, чтобы выявить аневризму – не нужно ни оборудование экспертного класса, ни специальная квалификация у врача УЗИ. Просто датчик ставится на брюшную аорту, проводится два раза – и на экране размеры аорты. Если она увеличена, назначают КТ с контрастом, а потом отправляют на консультацию к сосудистому хирургу, который уже определяет, необходима операция или нет.

– Ежегодно к нам приходят порядка 30 пациентов, – рассказывает Александр Николаевич. – Но мы готовы помогать и большему количеству. Поскольку комплект подбирается индивидуально для каждого пациента, мы должны иметь на складе расширенную линейку компонентов. Например, в этом году мы закупили 20 комплектов, это 60 деталей. А минимум надо держать 240 компонентов. Чтобы обеспечить каждого пациента, мы должны на складе иметь все размеры.

Лечить здесь и сейчас

По словам Александра Иваненко, лечение аневризмы – это сложная операция, и больше не с технической точки зрения, а с интеллектуальной. Здесь каждый шаг необходимо спланировать заранее с учётом анатомических особенностей пациента и структуры аневризмы. А этому не учат в университете или ординатуре – только практика.

– К этому целенаправленно надо идти, самообразовываться, – поддерживает коллегу Глеб Соболев. – Нельзя в уездный город N поставить ангиограф, выделить два графта и сказать – лечите больных. Это должно быть сконцентрировано в едином центре, где есть высокая активность, а у докторов – опыт. Мы операции эндоваскулярно проводим уже несколько лет и каждый раз открываем для себя новые тонкости.

– Некоторые говорят: нашли аневризму – везите в федеральный центр, – отмечает Александр Николаевич. – Но если всех лечить в федеральных центрах, у докторов на местах не будет опыта, поэтому помочь пациентам с разрывом, которые просто не доедут до федерального центра, будет некому. Спасать жизни надо здесь и сейчас.

– Безусловно, аневризма аорты – это не самая острая проблема в регионе и не единственная в медицине, – говорит Глеб Александрович. – Но это реальная проблема, которую мы можем решить прямо сейчас, просто подключив административный ресурс – за счёт перераспределения финансирования и назначения УЗИ-обследования пациентам старше 60 лет. Тогда пациенты не будут доводиться до такого состояния, когда сделать уже ничего нельзя. У них появится шанс выжить.