Как получить медицинскую помощь по полису ОМС

5 декабря 2017 8:04 Из газеты Здоровье
Наталья Синцова, специалист территориального фонда ОМС Архангельской области
Наталья Синцова, специалист территориального фонда ОМС Архангельской области

На «горячую линию» контакт-центра территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области поступает множество вопросов, связанных с получением медицинской помощи по полису ОМС. 

На наиболее популярные из них читателям «Правды Севера» отвечает Наталья Синцова, специалист территориального фонда ОМС Архангельской области

По всей стране

– Наталья Николаевна, для того чтобы отстаивать свои права в сфере ОМС, северянам нужно знать страховую медицинскую организацию, в которой они застрахованы. Как это сделать?

— Название, адрес и телефон страховой медицинской организации обычно указаны на обратной стороне вашего полиса ОМС. В случае отсутствия на полисе ОМС данных о вашей страховой медицинской организации вы можете обратиться на телефон «горячей линии» территориального фонда ОМС Архангельской области 8 (800) 100‑11‑29, где вам сообщат эти сведения.

– В каких случаях нужно менять полис ОМС?

— Переоформить полис ОМС необходимо при смене фамилии, имени, отчества или при ошибочности сведений, содержащихся в полисе. В случае смены места жительства вам достаточно просто проинформировать о данном факте свою страховую медицинскую организацию, поскольку полис ОМС действует на всей территории России. Именно поэтому я рекомендую тем, кто уезжает в отпуск, брать полис с собой.

– Есть какие‑то правила получения полиса ОМС для ребёнка?

— Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется по полису ОМС родителей. После дня государственной регистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной родителем или другим законным представителем. Для этого будет достаточно предъявить паспорт одного из родителей, свидетельство о рождении ребёнка и его СНИЛС (при наличии). Обращаем внимание, что предъявление СНИЛС обязательно при оформлении полиса ОМС детям, достигшим 14‑летнего возраста.

Выбор врача

– Некоторые жители области не знают о том, что у них есть право выбора медицинской организации и врача. Поясните, как это происходит?

— В соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин имеет право на выбор медицинской организации и на выбор врача с учётом согласия врача. Для этого необходимо написать заявление на имя главного врача той медицинской организации, в которой вы планируете наблюдаться. Обращаю внимание, что таким правом можно воспользоваться не чаще, чем один раз в год, за исключением случаев изменения места жительства.

В выбранной вами медицинской организации вы можете осуществить выбор врача-терапевта, участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики, семейного врача или фельдшера также путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Таким правом можно воспользоваться не чаще одного раза в год – за исключением случаев замены медицинской организации.

– Можно ли выбрать медицинскую организацию для получения специализированной или стационарной медицинской помощи?

— В случае оказания вам плановой специализированной медицинской помощи лечащий врач обязан проинформировать вас о медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю в рамках территориальной программы, и выдать направление с учётом медицинских показаний. При оказании медицинской помощи по экстренным показаниям выбор медицинской организации не осуществляется.

Платно и бесплатно

– Оплачивается ли зубное протезирование за счёт средств обязательного медицинского страхования?

— В соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов зубное протезирование не оплачивается за счёт средств ОМС.

– Что делать, если мне предлагают оказать медицинскую помощь платно при обращении по полису ОМС – например, оплатить материал пломбы в кабинете стоматолога?

— Стоматологическая медицинская помощь в рамках территориальной программы оказывается бесплатно. При «навязывании» платных медицинских услуг в случае получения медицинской помощи в рамках территориальной программы необходимо обратиться к страховому представителю страховой медицинской организации, полис ОМС которой вы имеете.

– Входит ли ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение – в территориальную программу?

— Применение вспомогательных репродуктивных технологий, или экстракорпоральное оплодотворение, включая лекарственное обеспечение, оказывается за счёт средств обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно для пациента.

– Работают ли в системе ОМС негосударственные медицинские организации, и какую медицинскую помощь они могут оказать?

— Реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по полису ОМС, размещён на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, а также содержится в территориальной программе в приложении № 2. На сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области также размещена информация о видах оказываемой медицинскими организациями медицинской помощи. Кроме того, медицинские организации обязательно размещают на своём официальном сайте в сети интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь, об уровне их образования и квалификации.

Медицинские организации негосударственной и частной формы собственности в рамках территориальной программы ОМС оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Более подробную информацию вы можете получить по телефону «горячей линии» ТФОМС АО.

Что если…

– Как получить медицинскую помощь, если в медицинской организации нет врача-специалиста, к примеру, врача-эндокринолога, врача-гастроэнтеролога?

— В таком случае лечащий врач при наличии показаний в проведении пациенту консультации врачом-специалистом должен выдать пациенту направление и информировать его о перечне медицинских организаций, оказывающих необходимую консультацию, а также о сроке ее оказания. Медицинская организация при направлении пациента в другие медицинские организации обязана организовать предварительную запись пациента на приём и своевременно информировать его о дате и времени приёма.

– Некоторые северяне жалуются, что по направлению на плановое исследование или проведение УЗИ стоят в очереди уже третий месяц. Куда можно обратиться, чтобы защитить свои права?

— Действительно, сроки ожидания диагностических, инструментальных – рентгенографических исследований, включая маммографию, функциональной диагностики, ультразвуковых исследований – и лабораторных исследований, согласно территориальной программе, составляют не более 14 календарных дней со дня назначения.

Срочность проведения лабораторных, диагностических и инструментальных исследований определяется лечащим врачом с учётом медицинских показаний. В случае нарушения сроков ожидания вы можете обратиться в администрацию медицинской организации, а также на телефон «горячей линии» ТФОМС АО или вашей страховой медицинской организации.

– Как получить медицинскую помощь на дому?

— Медицинская помощь на дому при угрожающих жизни состояниях оказывается бригадами скорой медицинской помощи, при неотложных состояниях – бригадами скорой медицинской помощи, а также в дневное время отделениями неотложной медицинской помощи, которые созданы в медицинских организациях. Оказание медицинской помощи в неотложной форме осуществляется в течение двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В случае, когда пациент по состоянию своего здоровья не может посещать медицинскую организацию, медицинская помощь на дому осуществляется врачом-терапевтом участковым или врачом-педиатром участковым, которые при необходимости назначают консультацию других врачей-специалистов на дому.

– Действительно ли нужно направление врача при прохождении обследования, например, МРТ, УЗИ, анализа крови?

— Да, все обследования проводятся по направлению врача с учётом медицинских показаний.

– Для всех ли категорий граждан прохождение диспансеризации бесплатно?

— Совершенно верно. Скажу больше, врачи обеспокоены тем, что не все пациенты осознают важность прохождения скрининга, а зря. За девять месяцев 2017 года диспансеризацией в Поморье выявлены болезни кровообращения, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, у 36 070 человек, что составляет 35 процентов от числа прошедших обследование! Высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний зарегистрирован у 8 641 мужчины (22% из 39 187 мужчин, прошедших диспансеризацию) и у 12 878 женщин (20,2 процента из 63 902 женщин, прошедших обследование); впервые выявлены 203 случая новообразований. Поэтому я призываю всех северян проходить диспансеризацию! Причём это можно сделать в выходные дни в 15 медицинских организациях Поморья. Болезнь легче предупредить, чем лечить!

— Что делать, если мне отказали в медицинской помощи по полису ОМС, я не смогла получить ответы на интересующие вопросы или столкнулась с грубостью?

— Вы можете обратиться в администрацию медицинской организации: к заведующему отделением, заместителю главврача по медицинской части, к страховому представителю страховой медицинской организации (номер указан на задней стороне полиса ОМС) или на телефон «горячей линии» контакт-центра ТФОМС АО 8 (800) 100‑11‑29. По этому же номеру специалисты контакт-центра ответят на ваши вопросы, связанные с получением медицинской помощи по полису ОМС. Будьте здоровы!

Беседовала Наталья ПОСПЕЛОВА Фото автора

Общество

18 июня

Опуб­лико­вана про­грамма празд­но­ва­ния Дня моло­дёжи в Архан­гель­ске

17 июня

Врач из Архан­гель­ска полу­чил госу­дарст­вен­ную награду

15 июня

Итоги неде­ли. Архан­гель­ская область с 8 по 15 июня

14 июня

Позволь­те себе ниче­го не делать!

14 июня

В Устья­нс­ком райо­не обсле­до­ва­ние в пере­движн­ом мам­могра­фе про­шли 2400 женщин

14 июня

Наци­ональ­ному парку «Рус­ская Аркти­ка» исполни­лось десять лет

14 июня

Позаботь­тесь о своём сердце

13 июня

В Вер­коле гото­вят­ся к еже­год­ному лите­рат­ур­ному фестивалю

13 июня

Севе­ря­нам рас­ска­жут об осо­бен­ност­ях и про­фил­ак­тике деменции

11 июня

Часов­ню на Чум­бар­ов­ке в Архан­гель­ске сне­сут до 28 июня

11 июня

Девять школь­ни­ков Архан­гель­ской области получи­ли сто бал­лов по ЕГЭ

11 июня

К 500-ле­тию Сий­ско­го монас­тыря дорож­ники отрем­он­тиру­ют подъезд от трас­сы М-8

11 июня

В Архан­гель­ской области прой­дет VII съезд народ­ных мастеров

10 июня

Восемь меди­ков Архан­гель­ской области получи­ли госу­дарст­вен­ные награды

10 июня

Севе­ря­нам рас­ска­жут, как дол­жно сту­чать сердце

Похожие материалы

14 июня Общество

Позволь­те себе ниче­го не делать!

14 июня Общество

Позаботь­тесь о своём сердце

7 июня Общество

«Побеж­да­ет сильн­ей­ший, а севе­ряне – народ крепкий»

6 июня Общество

Мно­год­ет­ным семьям уве­ли­чат ком­пенса­цию за оплату услуг по сбору и вывозу ТКО

6 июня Общество

Здесь будут яблони цвести

5 июня Общество

Под­дер­жка от госу­дарства

5 июня Общество

«Мы меч­та­ем о доме и… дочке»

4 июня Общество

Све­жий номер «Прав­ды Севе­ра» выхо­дит пято­го июня

30 мая Общество

«Ко мне обраща­лись дети, кото­рые гово­рили: „Я не хочу жить дома“»

29 мая Общество

В Архан­гель­ской области оце­нили качес­тво усло­вий для ока­за­ния услуг в учрежде­ни­ях социаль­ной сферы

29 мая Общество

В Архан­гель­ске пла­ниру­ют соз­дать науч­но-об­разо­ватель­ный центр миро­вого уровня

29 мая Общество

Раз­ви­вая аркти­чес­кую науку

28 мая Общество

Све­жий номер «Прав­ды Севе­ра» выхо­дит 29 мая