Медицинский Роден

В Германии, Австрии, Швейцарии операции эндопротезирования (замены коленного или тазобедренного суставов) делают (округляю) два человека на каждую тысячу, в Дании – семеро из тысячи, в России – трое из десяти тысяч. В абсолютных цифрах: в России требуется делать 300 тысяч операций в год, делают 80. Мы не здоровее – беднее. И само население, и наше здравоохранение.

Тем не менее поставить на ноги (в буквальном смысле слова) могут и у нас в области: в северодвинских МСЧ No 58 и больнице No 2, в Первой городской больнице Архангельска и в областной. Однополюсные протезы ставят в Котласе. А вот весь спектр реконструктивного или сложного эндопротезирования суставов – только в СМКЦ имени Семашко. «У Боканова», как говорят больные. И очередь к нему – полтора-два года.

Хирург-травматолог Сергей БокановТравматолого-ортопедическое отделение – всего на 24 койки и принимает в том числе приписное население – с переломами, сотрясениями, другими травмами. В год получается делать 420–460 эндопротезирований. Могут 700–800. В общем, все узнать об эндопротезировании, увидеть саму операцию, пообщаться с больными я пошла к Боканову. Для операции требовались: болезнь, пациент, врач, технологии.

Наша справка:

Сергей Петрович Боканов. Родился в Коноше в 1953-м. В 1976м окончил Архангельский мединститут. До 1982-го работал хирургом в коношской больнице, 25 лет отдал котласской городской. В 2005м Боканова пригласили в медицинский центр имени Семашко. Отличник здравоохранения. Лучший врач2002 в номинации «Лучший хирург-травматолог». Заслуженный врач Российской Федерации.

Пациент

Понедельник, первая в этот день операция у Боканова. И вторая – у Надежды Федоровны Ильиной. Пациентке – 58, работала в торговле. Болела давно. Предполагает, все началось после падения с качелей в 13 лет. Полтора месяца пролежала тогда на вытяжке и почти всю жизнь потом хромала. «А ужасно разболелась в 49 лет. Начались проблемы со щитовидкой. На глазах худела. Все тяжелее ходила. Ревматолог обнаружил проблему с шейкой бедра. Ортопед сказал: требуется тотальное эндопротезирование. А я ж боюсь...»

Боялась Надежда Федоровна семь лет – самой операции, возможных осложнений: «У меня ишемическая болезнь сердца, стенокардия... Пришлось все сначала лечить, иначе б на операцию не взяли. Кардиологи и эндокринологи наладили». Но ходить, рассказывает, совсем перестала. «В суставах такая разруха была...» Сначала ходила с тросточкой, потом с двумя. А пока ждала очереди на квоту, уже и вставать стала с трудом. Ильиной предлагали прооперироваться в новом центре в Смоленске, где не было очередей. Но, как говорит Надежда Федоровна, «я ж из Лявли, у меня менталитет прибитый». Шутит. Не менталитет виной – доехать до Смоленска она смогла бы разве что в инвалидной коляске...

По поводу Боканова в поликлинике предупредили: и не думайте, не мечтайте. Но сын Надежды Федоровны однажды рискнул заехать в Семашко. Встретился с доктором. Тот посмотрел документы – «привозите маму». Ильина решила квоту не дожидаться: «Не могла больше терпеть». Когда пациент берет врача за грудки и буквально криком кричит: «сил моих больше нет!», Боканов называет это «синдромом галстука». Значит, для операции – время. И год назад женщине поменяли тазобедренный сустав. А 16 марта ей (уже по квоте; стояла в очереди с декабря 2013-го) должны были менять коленный сустав. Эту операцию предстояло увидеть и мне.

Болезнь

Мало кто из здоровых людей интересуется тем, как все устроено в организме. На самом деле коленный сустав – это соединение с помощью связок и мышц большеберцовой и бедренной кости и надколенника. В здоровом суставе соприкасающиеся поверхности покрыты гладким ровным хрящом. И кости беспрепятственно и безболезненно скользят друг относительно друга. В больном хрящ истончается, грубеет, местами полностью истирается, либо на нем образуются костные наросты. Все эти повреждения могут быть вызваны остеоартритом, воспалительными артритами, подагрой, дисплазией костей – причин множество.

На первых порах больные суставы лечат медикаментозно и физиотерапевтически, и многим это до поры до времени помогает. К эндопротезированию прибегают, когда нехирургические методы лечения (снижение веса, лекарственные препараты, внутрисуставные инъекции) перестают облегчать боль. Операция возможна в любом возрасте. Но... У молодых, физически активных замещенный сустав и изнашивается быстрее. Поэтому чем позже по возрасту сделано эндопротезирование, тем лучше, ведь оно – на всю оставшуюся жизнь. И если рано или поздно потребуется замена компонентов или самого протеза (ревизионное эндопротезирование), это уже будет другая, более сложная операция. Пока их у нас делают только областная больница и центр имени Семашко.

Врач (в цитатах)

– Мой отец прошел всю войну, был ранен, контужен... Он умер, когда мне не было года. Мама работала старшей акушеркой района, сейчас ей 95. А я хотел быть летчиком, но подкачало зрение. Выбрав медицину, представлял, что поеду в район и буду общим хирургом.

– Уже в субординатуре мы оперировали самостоятельно, так что с той подготовкой я даже не заметил перехода от студенчества к самостоятельной работе. В районе травма – это 40–50 процентов операций. Обрабатывал раны, оперировал открытые переломы, ножевые ранения, делал трепанацию черепа... Так что в котласскую больницу шел уже с прицелом на травматологию.

Отделение там оказалось в некотором роде уникальным: обслуживая пять районов юга области, мы все прошли серьезную подготовку в центральных столичных институтах, трое из нас учились у Илизарова и целенаправленно потом занимались чрескостным остеосинтезом по его методике. В 1980–1990-е это дорогого стоило. Осваивали и современные методы остеосинтеза, пришедшие из-за рубежа.

– Ортопедия в хирургической практике началась практически сразу. Без нее никуда. Люди не только травмируются, но и болеют. И есть последствия. Мы начали осваивать лечение ложных суставов, исправление деформаций, удлинение конечностей. Затем пошли операции на крупных суставах. Я дважды ездил на специализацию в ортопедический центр Минздрава в Москве. Едешь, учишься – начинаешь оперировать – появляются вопросы – снова едешь... Так освоили действительно сложные операции – реконструктивно-восстановительные на тазобедренных суставах, например.

– В 1993-м я прошел специализацию по эндопротезированию в центральном институте травматологии в Москве. И мы начали делать тотальное эндопротезирование – сначала первичное, а затем и ревизионное, повторное. В 2005-м меня пригласили в Архангельск, чтобы поставить эндопротезирование в центре имени Семашко.

– Если не оперировать, например, перелом шейки бедра и он не срастется, образуется ложный сустав. У человека меняется качество жизни. Из-за сильных болей, ограниченности движений, возможности двигаться только на костылях или в инвалидной коляске люди теряют профессию, работу. А из-за пролежней или пневмонии могут вообще умереть.

– Умные операции должны делаться умному больному. Пациент должен стать союзником врача, а для этого понимать, что такое эндопротезирование, зачем оно, как поможет, какие могут быть осложнения... – то есть он должен знать, на что идет и как после операции жить дальше.

Операция

Как выяснилось, мои знакомые-немедики, как и я, не представляли, каким образом соединяются большеберцовая и бедренная кости. И тоже думали, что во время операции из разрезанной ноги нечто костяное вынут и нечто металлическое поставят. Еще пугали: «Представляешь, живого человека – дрелью, молотком, зубилом!» Они смотрели видео по Интернету и настраивали: «Нашатырь готовь». А меня пугали не инструменты – наркоз. Я заранее знала, что у Надежды Федоровны он будет спинальный, а не общий. То есть обезболивание – абсолютное, но она останется в сознании. А мне было важно знать, что ей не только не больно, но и не страшно. Только так и я ничего не боюсь. Операция уже началась, хирурги дошли до сустава, а я все еще стояла рядом с анестезиологом. И Надежда Федоровна вдруг спросила:

– Почему я не сплю?

– А вы хотите?

– Но ведь скоро операция...

Пришлось быть честной: – Она уже идет... И больная закрыла глаза. Лицо ее было абсолютно спокойно, и я с позиции анестезиолога переместилась по операционной на более удобную для наблюдения. Там удивил стол с инструментами. Словно в слесарную мастерскую попала. Только если у меня дома отвертки, пассатижи, молоток – с ручками разных цветов (сын обычно просит «дай желтую отвертку», будто я не знаю, что она – крестовая), то в операционной все инструменты мышиного цвета. И хирург вообще ничего не просит у главного «слесаря» – медсестры. Они совсем не разговаривают. Сестра сама знает, что когда подавать. И это определенный уровень наработанности подобных операций и сработанности бригады.

Сама подготовка сустава к эндопротезированию завораживает. В голове вертится: «Роден» – работа хирурга-ортопеда действительно похожа на его «беру глыбу и отсекаю все лишнее».

– Смотрите, как повреждено колено, – объясняет Боканов. – Изношен хрящ. На коленной чашке громадные костно-хрящевые разрастания. Суставные поверхности провалены. Рубцово-измененные мягкие ткани не дают нормально сгибать-разгибать ногу. Мы срезаем измененные суставные поверхности... «Срезаем» – это для чужого уха. Сустав – не масло. Его опиливают, обсверливают, обколачивают – как камень. Удаляют участки хряща и костной ткани с нижней поверхности бедренной кости и верхней поверхности большеберцовой. И теперь у меня в голове крутится: «не ювелирная работа». Но она – как раз ювелирная. Начинаю понимать это, когда хирург «пришпиливает» в колено какое-то устройство.

– Отвес? Молча показывает поднятый кверху большой палец. Понимаю: протез потом должен быть установлен так, чтобы функционировал, как свой. Отвес сейчас – свое- образная система координат для точной имплантации. Но до установки искусственного сустава доктор ставит сначала пробный. Он идеально ложится в подготовленное пространство, хирург пробует согнуть-разогнуть-повернуть ногу. Как потом расскажет, в его работе, разумеется, лежит ремесло: важны знания, опыт, глазомер, чувство формы... А процентов на 50, особенно в нестандартных ситуациях, ортопедия – творчество.

Технологии

Как считает доктор Боканов, будущее – за выращиванием протезов из своих тканей. А пока их делают из разных сплавов – в том числе потому, что организмы по-разному реагируют на металл. Оказывается, и на него бывает аллергия. Так, недавно Боканов ставил больной протез из металла со свойствами керамики. Недавно же менял сразу два тазобедренных сустава, что у нас в области делает только он.

Молодой мужчина (сварщик по специальности) страдает тяжелым системным заболеванием, лечился гормонами, последнее время передвигался в инвалидной коляске. Проблема в таком случае – не тяжесть операции или какое-то особое восстановление после нее, оно даже проще, потому что оба больных сустава застывают в каком-то порочном положении и если освободить один, его два месяца нельзя будет нагружать. А как ходить на больном? В общем, операция сразу на обоих – выход. Но у нас порядок: «одна квота – один протез».

Мужчина оперировался платно. В 2014-м на операцию эндопротезирования по квоте выделялось 152 тысячи рублей, на ревизионную (повторную) – 200. Понятно, что оптом и в прошлом году протезы стоили дешевле, сейчас – дороже. И все равно реальные затраты финансирование не покрывает. Это значит, что врач в некоторой степени ограничен. Например, во Франции Боканов видел, как во время операции у больного раскололось бедро.

«Мы бы сделали стяжку, – говорит он, – остеосинтез, и оставили ту же ножку эндопротеза. А там доктор ножку выбросил, стяжку сделал, другую ножку поставил... Они не зацикливаются, что ставить, сколько это стоит, – все покрывает страховка. Что нужно конкретному пациенту – в зависимости от возраста, патологии, сложности, – то и ставят. У нас в квотах такого выбора нет».

Да, сегодня все протезы – импортные, качественные, современные. Сама квота – счастье, что есть. Но всевозможные дополнительные опции – все-таки привилегия платных пациентов. Между тем Боканов вслед за Морисом Мюллером, «ортопедом столетия», утверждает: «Хорошее эндопротезирование отличается от простого всего лишь тысячей мелочей». Идут на платные операции отнюдь не олигархи.

Ежедневная, ежечасная, ежеминутная боль заставляет людей изыскивать средства в семейном бюджете, влезать в долги, брать кредиты. Потому что – реально – терпеть сил нет. А процесс попадания в квоту у нас растянут на несколько месяцев. Требуется сдать все анализы, пройти врачей практически всех специальностей, собрать кучу документов, доказав комиссии, что ты – «достоин». Все это – на своих ногах, которые уже практически не ходят. При этом, как говорит Боканов, одни доктора не знают, что есть возможность и показания для операции; другие все, что болит, отправляют на эндопротезирование.

«Но если снимок страшненький, а у человека полный объем движений, зачем ему в 40 лет сустав менять?! У нас часто лечат снимок, а не больного». ...Через неделю после операции Надежда Федоровна похвастала, что уже купила на июль билеты в Крым: «Доктор разрешил!»